原標題：上下游利益鏈難斷 以藥補醫“久治不愈”
《經濟參考報》記者調查發現，“以藥補醫”正逐步演化成一種逐利機制。“以藥補醫”是上世紀50年代，國家為彌補醫藥衛生事業經費不足制定的政策。不久前，《國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(以下簡稱《意見》)，提出破除公立醫院“以藥補醫”機制，建立公立醫院運行新機制。但是，取消施行多年的“以藥補醫”就像移走“浮出水面的冰山”，徹底改革需要深度掘進。
記者采訪發現，各地若單兵突進，可能面臨醫生和藥品利益分開難、財政補償無法到位、“以藥補醫”向“以檢查養醫”轉變等問題。專家認為，公立醫院改革的核心是籌資和醫務人員薪酬制度兩個問題，醫藥分開宜深度推進，并將財政補償、薪酬制度、醫保支付制度等改革相互銜接，構建合理的補償機制，健全符合行業特點的人事薪酬制度。
公立醫院逐利機制難破
《經濟參考報》記者了解到，目前推進醫藥分開的北京、浙江、深圳、安徽等地的公立醫院，均出臺了一系列政策，但是目前這些地區并沒有形成成熟可復制的醫藥分開模式，具體效果有待檢驗。
根據《意見》要求，2017年城市公立醫院全面推進醫藥分開的思路。破除“以藥補醫”機制，試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革“以藥補醫”機制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。按照《意見》提出的目標，降低藥品和衛生材料收入的比重，2017年試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右；百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下。
“以藥補醫”是上世紀50年代，國家為彌補醫藥衛生事業經費不足制定的政策，即允許醫院銷售藥品時，在進價基礎上加價15%。改革開放以后，公立醫院對藥品加成的依賴逐漸加強，后遺癥也逐漸顯現，醫院賣藥越多收入越高，醫生開藥越多提成越多。這一政策逐步演化成一種逐利機制，醫生亂開大處方、濫用抗生素，導致看病貴，瓦解醫患信任。
事實上，這一改革方向在各地已有實踐。2012年深圳市所有公立醫院取消藥品加成，將原藥品加成收入轉為醫生看病的診查費，即在原來各級醫院診查費的基礎上，將門診診查費用每人次平均提高12元，住院診查費沒住院床日平均增加37元，深圳市醫保參保人員的診查費提高部分由醫保統籌基金承擔，不增加患者負擔。北京友誼醫院、北京朝陽醫院分別在2012年前后推行醫藥分開試點。北京市醫管局統計顯示，北京試點醫藥分開的醫院藥品銷售有所減少，門診次均藥品費用減少約83元，患者個人自付費用減少約60元。2014年4月1日起，浙江省所有公立醫院全面實行藥品零差率，徹底告別“以藥補醫”。
然而記者調研發現，深度推開醫藥分開面臨多重困難。接受《經濟參考報》記者采訪的多位地方醫改辦、公立醫院院長表達了擔心，“以藥補醫”是醫院重要的收入來源，在醫藥分開沒有明確路徑的情況下，推進醫藥分開，一定要避免僅僅是取消藥品零差率，需要將績效考核、醫保支付制度等協同配合改革，否則改革將換湯不換藥，難以取得實效。
首先，醫生的趨利沖動依然存在。“很多骨干醫生通過藥品回扣等違法違規手段，獲得他們應該獲得的收入，這是普遍行為。”江蘇省衛生廳副巡視員李少東建議，應通過改革，讓醫院有動力去管住醫生的趨利沖動。
中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬說，對醫生來說，取消藥品加成基本不影響醫生的處方行為，決定醫生處方行為的是回扣。北京大學醫學部主任助理吳明認為，取消藥品加成只是切斷了醫院收入和藥品銷售的關系，“醫生多賣藥，藥品企業送回扣的鏈條并沒有完全斬斷，醫生仍有多賣藥開大處方的動力，賽諾菲公司賄賂醫生一案就是例證。”
其次，部分地區取消藥品加成后，導致“以檢查養醫”現象發生，大型儀器等檢查費用增加，仍然是患者買單。沈陽市口腔醫院院長張桂榮說，由于政府對醫院投入不足，很多醫院需要靠自主經營，即賺患者的錢來維持生存。“新醫改方案并沒有明確今后公立醫院經營的資金來源，只提到對因為醫藥分開而減少的收入進行補償，也就說公立醫院今后除了不依靠藥品加成外，還要靠檢查費、治療費等收入來生存。”張桂榮說，尤其是在治療費中，除了手術處置費，醫療器械治療費之外，還有醫療材料及器械，如心臟支架、人工關節、人工股骨頭等，不僅價格昂貴，而且可能滋生腐敗。
中華醫學院黨委書記饒克勤認為，破除公立醫院逐利機制，建立新運行機制，核心在于建立合理的公立醫院籌資政策，破除“以藥補醫”機制，需要與服務價格調整、落實財政收入、支付方式改革等銜接配套，只有構建合理的補償機制，才能使得公立醫院回到公益性的軌道上來。
政府補助投入不足
江蘇省某三甲醫院院長表示，醫院獲得的財政補償遠遠不足，政府“只給糧票不給餅”。醫院的大型設備、基本建設、大多數都是醫院自籌。安徽省多家公立醫院負責人也表示，藥品實施零差率后，醫院收入減少四成左右，政府補償機制亟待完善。
為了改革的平穩推進，《意見》提出，通過調整醫療服務價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫院運行成本等，建立科學合理的補償機制。將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。
不過，對于補償機制的可行性，業內人士也有顧慮，擔心政府補助投入不足，無法兜底。
“在經濟好轉，財政收入有保障的情況下，醫藥分開后，各級政府的補償或許不是問題，但是當經濟情況變差，政府財政吃緊時，有限的財力是否能夠確保對醫療機構的補償？”江蘇省南京市兒童醫院副院長莫緒明表示，尤其是貧困地區，如何確保醫療機構的運作值得探究。
沈陽醫學院奉天醫院元整曾憲東表示，“以藥補醫”體制的根本原因，是公立醫院主導體制與市場經濟不兼容，不少醫院的藥品收入通常能占到醫院總收入的一半甚至更多，取消藥品加成后，在新的補償機制未完善，尤其是政府投入不足的情況下，醫院必然在一段時間內面臨困難，甚至舉步維艱。醫務人員的積極性也將在一定程度上被打壓。
事實上，2008年以來，我國年門診量從42億增加到76億，住院量從7000萬增加到2億，人均門診和住院量均已超過美國。當前主要矛盾不是資源不足，而是公立醫院逐利機制造成的過度服務、價格虛高。當前，絕大多數地方公立醫院仍在逐利的舊機制下運行，其根源在于把經濟改革的辦法簡單移植到衛生領域，導致醫務人員和老百姓之間利益直接對立。
對此，專家認為，公立醫院創收機制改革是一切改革的重中之重，是牛鼻子，只要把公立醫院創收機制打破，一切問題迎刃而解。建議落實政府責任，確保政府對公立醫院的基本建設、設備購置、醫生收入的投入。
“破除‘以藥補醫’，使得公立醫院真正回歸公益性，這是非常艱難的工作。”北京大學教授李玲認為，未來改革不再是單純做加法，而要做減法，其過程涉及重大利益調整，“改革會面臨重重阻力，但是這硬骨頭非啃不可。”
李玲認為，醫改最大的問題是改政府。“醫改是改政府，公立醫院今天存在的問題是政府職能不到位，公立醫院應該是政府主辦的醫院，而政府沒有承擔舉辦公立醫院的責任。我們過去由于經濟發展水平比較低，政府財政能力有限，導致實際上在改革開放過程中政府職能逐步后退，公立醫院自己市場化掙錢，相當于把一個公益性的機構推到市場上，變成驅利的。現在到了我們財政收入積累相當好的時候，應該給老百姓體規保障，也就是說政府公立醫院應該加大投入，加強監管。”
對此，國務院醫改辦負責人表示，未來將落實政府責任，要明確公立醫院的職責和改革發展目標，建立科學的治理機制，確保實現政府辦醫目的：“要落實政府的保障責任，落實財政對公立醫院基本建設、設備購置、重點學科發展、人員培訓、公共衛生、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損等方面的投入政策，建立可持續的補償機制。促進公立醫院圍繞公益性目標提高運營效益。
醫療服務價格調整勢在必行
“國家財政是有限的，地方財政能力也不同，不可能醫院所有成本都由政府來承擔。”北京市朝陽醫院執行院長陳勇說，深化公立醫院改革，調整和理順醫療服務價格勢在必行。
“以藥補醫”機制破除后，服務收費渠道對醫院而言變得尤為重要。根據《意見》要求，在保證公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾總體負擔不增加的前提下，經過科學測算，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，調整醫療服務價格。值得強調的是，調整醫療服務價格不僅僅是補償取消藥品加成所造成的損失，而且是補償新機制的運行成本。
北京市醫管局局長封國生表示，北京市醫療價格多年來未調整，存在不合理的問題，有待于在改革中解決。江蘇省物價部門正牽頭制定公立醫院試點醫院醫療服務價格調整的意見。
對此，國務院醫改辦主任孫志剛表示，調整醫療服務價格，主要是提升能夠體現醫務人員技術勞務價值的服務價格，如診療費、手術費、護理費等，同時降低大型設備的檢查等費用。孫志剛強調，要通過提高醫保的保障水平，改革醫保支付方式等，使老百姓看病的負擔不會因為醫療服務價格的調整而增加。
此外，改革藥品采購機制，是切斷“以藥補醫”機制利益鏈的重要環節。目前“按項目付費”的醫保支付方式下，醫生多開一盒藥，多做一個檢查，醫保就多付一筆錢。北京大學光華衛生經濟與管理研究院執行院長劉國恩說，改變付費方式，比如按病種付費、總額付費，在一個固定的病種支付額或者固定支付總額下，醫生會改成少開藥，少做檢查，成本越低結余越多，能拿到的錢就越多。
事實上，當前藥品和耗材費用虛高是加重群眾看病負擔和醫院運行成本的重要因素。國際和國內的實踐充分證明，實行“招采合一、量價掛鉤、雙信封制”的集中招標采購辦法，有利于切斷“以藥補醫”利益鏈條，有利于降低藥品虛高價格，有利于遏制藥品流通領域的腐敗行為，有利于促進藥品生產流通企業健康發展。
另外，籌資上應改革醫保支付制度，強化醫保支付和監控作用，明確醫保的投入責任。
值得注意的是，政府每年在醫保領域投入了大量的資金，但是由于制度設計的問題，存在著一定程度的浪費。比如，有很多疾病在門診是不能報銷的，但只要住院，醫保就能報銷。所以不管是患者還是醫生，有時都會選擇住院，從而造成了醫保浪費。社科院此前發布的醫改藍皮書預測，“十三五”期間，公立醫院的改革將會深化，醫保需要建立與公立醫院和所有醫療機構的新型關系，即團購醫療機構的服務，通過科學合理的合同，形成有效的契約關系和互惠互利的合作關系。
完善醫務行業薪酬制度
有專家認為，公立醫院改革的核心是籌資和醫務人員薪酬制度兩個問題，在薪酬制度上，應按照三中全會決定建立符合醫務人員行業特點的薪酬制度，讓醫務人員收入水平有尊嚴、收入來源也要有尊嚴，“不能逼著他收紅包、拿回扣。”
“醫生和患者的委托代理關系為什么會摻雜進醫生的利益，這不是醫生的問題，而是制度的問題。”李玲認為，大多數醫生是希望做患者的稱職代理人，做懸壺濟世的良醫，秉守醫德醫風，以患者的健康為最大的目標，但是，迫于收入的壓力，不得不扭曲了自己的行為。改變了醫生激勵機制的正是醫院的創收制度，如“以藥補醫”。而建立醫生正確的激勵機制，讓醫生回歸本職是醫改的核心。
當前我國公立醫院醫生平均薪酬是社會平均工資的2倍左右。絕大多數國家受雇醫生平均工資為所在國社會平均工資的2至4倍。從國際比較看，我國醫生薪酬的相對水平處于合理范圍下限，略偏低。與此同時，薪酬構成不合理。我國醫生的不合規收入較為普遍，且合規收入中基本工資比重過低，與創收掛鉤的獎金比例過高，獎金最高能占到全部工資的70%至80%。
有專家建議，可以學習歐洲經驗，歐洲集體工資談判以醫生薪酬為標桿，教師、公務員工資都在醫生工資標準上下降一定比例。
“基本醫療是服務，不是醫患交易，需要第三方補償。應當在國家、社會和個人之間制定出資的合理比例，補償基本醫療服務的成本，特別是醫務人員的薪酬。”清華大學教授楊燕綏認為，因為醫生這一職業人力資本最高、職業風險最大、信息壟斷最強，所以醫生的薪酬應該是標桿。她介紹，在歐洲，醫生集體工資談判以后，同地、同期、同級別教授低15%至20%，公務員比教授低15%至20%，這就形成了人力資本市場整個階梯，等于同級的公務員比標桿式的醫生低30%左右，其他行業按這個來參照執行。他認為，如果財政按照地方社會平均工資補償公立醫院醫生的基本工資(預算/人頭)，醫療保險基金補償績效工資(70%用于補償醫生)，醫生就不需要紅包和賣藥。
對于這一問題，《意見》對此也做出了明確。未來將建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度。通過薪酬制度改革，著力體現醫務人員技術勞務價值，并完善績效考核制度，激勵醫務人員提高服務數量和質量，增強群眾滿意度。人事分配制度改革的核心就是要將堅持公益性和調動醫務人員積極性統一起來，建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度。