結(jié)核病是一種慢性、消耗性、傳染性疾病,特別是非典型性結(jié)核常難確診,導(dǎo)致患者得不到及時(shí)有效的治療,甚至長期被誤診為其他疾病。山東省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)五科病房在疑難結(jié)核病診斷及重癥結(jié)核病治療方面發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢,為諸多久治不愈、走投無路的患者解除了痛苦。
復(fù)雜重癥患者
應(yīng)排除結(jié)核
“結(jié)核病可以模擬任何疾病,如果一個(gè)病什么都不像,那很可能是結(jié)核病。”診治過無數(shù)復(fù)雜重癥病例,有著疑難結(jié)核病豐富治療經(jīng)驗(yàn)的山東省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)五科病房主任邱麗華對此深有感觸。
邱麗華主任介紹說,很多不典型的、重癥的患者從發(fā)病到明確診斷可能歷經(jīng)數(shù)周到數(shù)年,主要原因是癥狀不典型,沒有敏感性、特異性高的檢測方法,常規(guī)的胸部透視或拍片僅可診斷典型的肺結(jié)核,很多有合并癥的患者胸片并不典型,而痰或組織標(biāo)本、體液培養(yǎng)的結(jié)核菌陽性僅為10%-40%,“診斷”非常困難。
北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科一項(xiàng)針對997例不明原因發(fā)熱患者的病因分析顯示,感染性疾病是最主要的病因,共479例,其中結(jié)核病占45.3%。“與肺結(jié)核相比,肺外結(jié)核,如腸結(jié)核、腎結(jié)核、肝結(jié)核、腦結(jié)核等被誤診更為常見,常被誤診為克隆恩病、腎盂腎炎、肝膿腫、腦炎等。”邱主任提醒,如果上述疾病治療效果差應(yīng)該進(jìn)一步檢查以明確是否患有結(jié)核病。
及時(shí)正確的診斷
是治療關(guān)鍵
邱麗華主任強(qiáng)調(diào)說,及時(shí)正確的診斷是非典型性結(jié)核治療的關(guān)鍵,結(jié)核感染可以誘發(fā)強(qiáng)烈的變態(tài)反應(yīng),以及各種風(fēng)濕免疫性疾病,像類風(fēng)濕、白塞氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。如果不治療結(jié)核感染,只應(yīng)用免疫抑制劑則多數(shù)會(huì)引起結(jié)核菌的播散；有些患者先患風(fēng)濕免疫性疾病,在應(yīng)用激素等免疫抑制劑之后導(dǎo)致免疫力下降誘發(fā)結(jié)核病,除增加新癥狀外,原發(fā)病癥狀如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等加重,此時(shí),用同等量的藥物難以控制。
就在半年前,一名懷孕7個(gè)月的孕婦因高熱、咳嗽、呼吸困難就醫(yī),檢查發(fā)現(xiàn)患者雙肺廣泛病變,嚴(yán)重低氧血癥,生命垂危。邱主任接診后分析認(rèn)為,患者肺內(nèi)嚴(yán)重感染已一個(gè)月,抗生素治療無效,病情逐步加重——盡管患者的臨床表現(xiàn)、包括胸部CT都不像典型的肺結(jié)核,但種種跡象都表明患者應(yīng)患一種逐步加重的慢性炎癥:重癥結(jié)核。通過與患者丈夫溝通,從挽救患者生命的角度考慮,邱主任建議立即開始抗結(jié)核治療。治療一周后,患者病情好轉(zhuǎn),脫離了生命危險(xiǎn),治療1個(gè)月后,患者產(chǎn)下一位健康的男嬰。
上述搶救重癥結(jié)核患者創(chuàng)造的奇跡絕非偶然,很多時(shí)候,肺結(jié)核的診斷往往在于綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果及診斷性治療的效果才能做出判斷。“診斷非典型肺結(jié)核應(yīng)重視病史采集。”邱麗華主任強(qiáng)調(diào)說,大多數(shù)肺結(jié)核病人的痰里面是查不出結(jié)核菌的,影像學(xué)檢查等常規(guī)檢查手段也并非確診條件。
作為省胸科醫(yī)院專門接收疑難重癥結(jié)核患者的病房,結(jié)核內(nèi)科五病房在疑難結(jié)核病診斷及重癥結(jié)核病治療方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。對于那些復(fù)雜重癥患者,病房主任邱麗華從患者及其家屬的敘述入手,重視患者查體,并仔細(xì)翻閱成堆的資料,不放過任何蛛絲馬跡,通過反復(fù)思考推敲,理清頭緒,逐一排查相關(guān)疾病,為很多久治不愈走投無路的患者解除了痛苦。
不規(guī)范治療,
結(jié)核難愈
談到結(jié)核治療的現(xiàn)狀,邱麗華主任表示,目前,結(jié)核治療仍然存在著諸多不規(guī)范。由于肺結(jié)核的治療需要至少6-8個(gè)月的時(shí)間,很多病人不能堅(jiān)持完成全療程治療,往往病情稍有穩(wěn)定,就擅自停藥,病發(fā)再重新治療,這樣很容易形成難治性肺結(jié)核。
治療肺結(jié)核時(shí),要堅(jiān)持以下五個(gè)原則。
早期
凡是有持久性的咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀,經(jīng)一般治療不緩解,或有痰中帶血或咯血,下午低熱、疲乏等情況時(shí),需要到醫(yī)院檢查,一旦確診為結(jié)核病,就要抓住時(shí)機(jī),及早治療。及早治療有利于發(fā)揮藥物的最佳效用,治療時(shí)間短且效果好。得病早期,肺組織破壞較少,治療及時(shí),組織幾乎可以恢復(fù)到原來狀態(tài),不影響或較少影響肺功能。
聯(lián)合
邱麗華主任指出,僅憑一兩種藥是無法治好結(jié)核病的,需多種藥物聯(lián)合。目前,抗結(jié)核藥物種類很多,各種病情也不盡相同,如何選用,要由醫(yī)生根據(jù)病情制訂合理的治療方案,而不是單憑患者自身的服藥感覺來選擇。在確保療效的前提下,還應(yīng)盡量減少藥物副作用。
適量
很多患者害怕“耐藥”。邱麗華主任認(rèn)為,任何一種藥物都有一個(gè)劑量問題,抗結(jié)核藥物也不例外,藥量太大,不良反應(yīng)甚至毒性作用增多；藥量太小,容易產(chǎn)生耐藥性,從而影響療效。實(shí)際上,藥物的療效不完全與劑量成正比,只有適當(dāng)?shù)乃幜?才能既發(fā)揮最大的治療作用,又可減少毒副作用發(fā)生。藥物劑量也要由專科醫(yī)生決定,一旦治療方案確定后不可隨便更改劑量。
規(guī)律
目前,有些抗結(jié)核藥物根據(jù)病情的不同階段,服用間隔時(shí)間也不一樣,如何服藥,要由專科醫(yī)生按病情決定。
除按時(shí)、規(guī)律服藥外,邱麗華主任還提醒患者注意服藥要求。比如有些藥物需空腹服用,不僅是服藥前應(yīng)空腹,服藥后也應(yīng)在兩小時(shí)內(nèi)避免進(jìn)食,否則會(huì)影響藥物吸收。
全程
“結(jié)核菌是相當(dāng)頑固的一種細(xì)菌,盡管在用藥2個(gè)月左右,大部分敏感菌可被殺滅,但少量非敏感菌可能依然存活。”邱主任指出,抗結(jié)核治療要取得預(yù)期滿意的效果,堅(jiān)持全程很重要,切不可因?yàn)槌醪街委熀?大部分癥狀消失,而被假象所蒙蔽,誤認(rèn)為病已治好,就中斷治療。醫(yī)生將根據(jù)患者的病癥、痰結(jié)核菌檢查、放射學(xué)檢查等結(jié)果決定是否停藥。“不應(yīng)追求‘暫時(shí)見好’,而應(yīng)考慮長遠(yuǎn)治療”。