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    醫生完全成為自由人，自然可以根據自己的服務能力和當地的服務平臺去選擇執業機構。只有這樣，才能逐步達到醫聯體原本的初衷，或將醫聯體的沖動平抑下來。

    公立醫院的醫聯體不是醫院肆意擴張的理由。雖然有的地方公立醫院的醫聯體達到分級分段醫療的目的，但是大部分的公立醫院醫聯體是憑著“我們不占領就被別人占領”的市場戰略出征。“搶占高地”是公立醫院擴張的第一需要，所以大醫院很愿意舉辦醫聯體。我的觀點是：大醫院門庭若市、小醫院門可羅雀的現狀，休想靠建立醫聯體來解決。

    且不說各地的政府財政如何解決區域醫療投入水平的差異，也不說社會醫療保障給投保人的報銷有多少，就單體醫院而言，每個醫院的水平和文化都有差異，甚至有些差異還不小，為何還要聯合？歸根結底，這是當前政府限制公立醫院規模擴張所衍生的一種行動。雖然，這種聯合受到各方贊譽，但不可否認的是，每個醫聯體最大的受益者是主體大醫院，很多被聯合的基層醫療機構的基底被抽空了，被壟斷了！

    頂層政策設計的不完整和碎片化，造成政府意志與醫院行為的脫離，各級醫院在模糊的政策指導下越來越模糊！最終，合理的就醫秩序無法靠醫聯體來解決。

    有調查數據顯示，72％的受訪者表示曾在社區醫院就診過，28％的受訪者從未在社區醫院就診；只有一半的被調查者患上感冒等小病會首選社區醫院，近四成患者仍然會選擇二級醫院甚至三級醫院；在社區醫院看過病的28.2％的受訪者對醫生水平不太滿意，另有7.1％的受訪者表示非常不滿意。廣州市政協委員提交的《關于進一步提高基層醫療衛生服務效能的建議》中也指出基層首診率止步不前，只有三成人看病首選社區醫院。

    造成這種結果的原因有：超六成的受訪者對社區醫院的醫療設備、技術不太滿意或非常不滿意；過半的受訪者對社區醫院藥品種類不滿意，在一些老百姓的傳統認識和觀念中，基層醫療衛生機構仍然未能擺脫落后的帽子。有效的雙向轉診機制上沒有建立，醫聯體處于一種無序的自由狀態，大部分基層醫療機構都沒有也無法開設康復病床，根本沒有能力接受下轉的病人。全科醫生不足而且機制不靈。

    假設醫聯體醫院內共享所有醫療資源，公立醫院舉辦醫聯體還會這么積極嗎？

    從醫院角度講，在市場的環境下，沒有醫院愿放棄手中的“優質”患者，接收那些沒有什么“油水”的普通患者；從整個利益鏈條來看，醫聯體內受益最多的是三級醫院，損失最多的是二級醫院；從一個治療周期來看，主要的費用支出在前期的檢查、手術和治療，后期所謂的延續性和康復性治療對醫院來說沒有多大的利潤可圖；從市場的競爭角度看，沒有一家醫院會“心甘情愿”培養競爭對手，對于對手來說，也沒有誰愿意永遠“寄人籬下”或替他人作嫁衣裳！

    醫聯體讓一些地區出現了規模龐大的醫療集團，醫療資源高度集中大醫院。事實上，對于醫院來說，并不是規模越大，效益越好，醫療服務畢竟不像商品生產上流水線，保持醫院合理的規模，有利于達到更好的經濟效益，實現醫療資源最優化使用。因此，醫院保持多大的規模才達到效益最大化，是長久以來業內思考的問題。有研究顯示，醫院將床位控制在1000～1500張左右時，基本呈現正效益，隨床位增加，效率遞增。美國大多數醫院的床位在500張左右。當前公認世界上最好的醫聯體是美國的梅奧診所，總共的病床也就2400張。當規模過大時，就會給管理帶來很多問題，潛在的安全管理隱患必定增加，讓管理者力不從心。再說，醫生的水平不同生產線上的技工“機械性”的操作與標準化的培訓就可以，醫生專業成熟周期長，服務周期短，醫院過大，人員短缺，馬太效應加重資源兩級分化。

    行政體制是制約醫聯體內各級醫院合作的一大障礙。在醫療資源按行政層級配置的體制下，最終醫聯體還是一個松散的聯盟。

    現行的醫聯體沒能成功引導患者合理就醫，更難以撼動公立醫院格局，如何才能闖出一條出路呢？我覺得，醫師多點執業政策的進一步實施，使醫生成為社會人，同時，通過醫生多點執業來撬動各項制度的改革，尤其對人事制度、職稱制度和支付制度的改革。醫生完全成為自由人，自然可以根據自己的服務能力和當地的服務平臺去選擇執業機構。只有這樣，才能逐步達到醫聯體的初衷，或將公立醫院舉辦醫聯體的沖動平抑下來。

    廖新波（廣東省衛計委巡視員 網名：醫生哥波子）