●糖尿病的發病機制復雜，降糖治療需要根據病人情況的不同，選擇作用機制不同的藥物，或單藥治療，或聯合用藥

    “醫生，您一定要給我用最好的藥。”這是我經常聽到的一句話。對于糖尿病患者來說，一經診斷就需要進行治療。但是，什么藥才是“最好的藥”，并非一個簡單的問題。

    糖尿病的發病機制復雜，降糖治療需要根據病人情況的不同，選擇作用機制不同的藥物，或單藥治療，或聯合用藥。糖尿病的管理也不僅僅是控制血糖，而是一個全方位的綜合管理過程，治療中需要平衡獲益與風險，減少低血糖發生率，減少血糖波動，維持合理的體重。

    胰島素類降糖藥。迄今為止，胰島素依然是最有效的降糖藥物。1型糖尿病和2型糖尿病患者某些特殊狀態、妊娠糖尿病，都需要應用胰島素控制血糖。胰島素降糖力度最大，但也最容易發生低血糖反應，多見于胰島素過量、注射胰島素后未按時進餐或活動量過大，體重增加也是胰島素多見的不良反應。

    促胰島素分泌的藥物（包括磺脲類和格列奈類）。目前應用的多為第二代磺脲類藥物，包括格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齊特以及格列美脲。磺脲類藥物主要是刺激胰腺β細胞分泌胰島素，通過胰島素量的增加達到血糖的控制。目前磺脲類仍然是治療2型糖尿病的主要藥物之一，其降糖效果明顯。主要的不良反應有低血糖、體重增加、過敏等。應用一段時間后，有可能出現繼發性失效。格列奈類是國內常用的非磺脲類促泌劑，包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。

    雙胍類。中華醫學會糖尿病學分會推薦二甲雙胍作為2型糖尿病的一線和基礎治療藥物。該藥降糖作用強，對部分患者有降低體重作用。單藥應用一般不出現低血糖反應。主要不良反應為消化道反應，應用時要注意患者肝腎功能，慢性心衰、缺氧性疾病患者應禁用。

    胰島素增敏劑（包括羅格列酮和吡格列酮）。該類藥物通過改善胰島素抵抗而發揮降糖作用，對于有胰島素抵抗的2型糖尿病患者降糖效果顯著。羅格列酮由于可能增加水鈉潴留而禁用于心衰患者，吡格列酮在個別研究中發現其與膀胱癌發生的風險增加可能存在關聯，但缺乏有力的證據。

    α—糖苷酶抑制劑。目前已上市的有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。由于中國人飲食結構以碳水化合物為主，因而該類藥物在中國市場得到廣泛應用，主要針對餐后高血糖的藥物。不良反應有腹脹、腹痛、腹瀉和肛門排氣增多。有消化系統疾病的患者不宜使用。

    腸促胰素類藥物。目前已經應用的包括需皮下注射給藥的艾塞那肽和利拉魯肽，均具有延緩胃排空、抑制食欲的作用，降低患者體重，降糖效果確切、低血糖發生率低，尤其適合餐后血糖波動的肥胖型糖尿病患者。

    SGLT—2抑制劑。該藥主要通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收來增加尿液葡萄糖的排泄，進而降低體內血糖水平。能顯著降低血壓尤其是收縮壓，且低血糖發生率低，患者耐受性良好。不良反應為輕到中度生殖器和泌尿系統感染，但發生率低。

    糖尿病是一種進展性疾病，在生活方式改進的基礎上，常需要多種藥物聯合治療。充分了解藥物的特性和適用人群，是合理選擇藥物的基礎。“最適合的藥，就是最好的藥”，這就是醫生的回答。

    （作者為北京醫院內分泌科主任醫師）