近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展迅速，編織起了全球最大的醫(yī)保網(wǎng)。但醫(yī)保資金管理仍很滯后，“救命錢”尚缺“安全閥”，冒名住院、過(guò)度開(kāi)藥、重復(fù)就診等騙保事件頻頻發(fā)生，小病大治、輕病住院、過(guò)度檢查等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，醫(yī)保的“政策紅利”相當(dāng)程度上被抵消，致使有些醫(yī)保基金沒(méi)有“花在刀刃上”，患者的“受益感”被削弱。特別是過(guò)度醫(yī)療，不僅加劇了看病貴問(wèn)題，而且造成了醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。
當(dāng)然，醫(yī)保資金監(jiān)管是一道世界性難題。由于醫(yī)療服務(wù)具有高度的專業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)保機(jī)構(gòu)很難評(píng)價(jià)醫(yī)生的服務(wù)是否合理，因而在與醫(yī)生的博弈中常常處于劣勢(shì)。在信息不對(duì)稱的情況下，醫(yī)生擁有較大的“自由裁量權(quán)”。而為了打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息壟斷，醫(yī)保機(jī)構(gòu)往往需要耗費(fèi)大量的人力物力，才能跟蹤掌握醫(yī)療成本、醫(yī)療行為等信息，由此導(dǎo)致了一場(chǎng)昂貴的“信息競(jìng)賽”。
從美國(guó)的醫(yī)保管理，我們或許可以汲取一些經(jīng)驗(yàn)。1987年，美國(guó)聯(lián)邦政府頒布“醫(yī)療照顧與醫(yī)療補(bǔ)助患者保護(hù)法”，又稱“聯(lián)邦反回扣條例”。該條例針對(duì)醫(yī)療照顧和醫(yī)療補(bǔ)助的報(bào)銷行為設(shè)立了刑事處罰。各州法律亦將醫(yī)療欺詐入罪，加大對(duì)欺詐行為的懲處和對(duì)患者的保護(hù)力度。
同時(shí)，美國(guó)法律規(guī)定，醫(yī)生處方與藥物分離。在美國(guó)，醫(yī)生有處方權(quán)，不過(guò)病人可以在各地獨(dú)立于醫(yī)院的藥房中領(lǐng)藥。根據(jù)醫(yī)生的處方，藥房的藥劑師會(huì)為病人提供必要的藥理知識(shí)和替代藥物的選擇。醫(yī)生和藥劑師由不同的監(jiān)管部門負(fù)責(zé)。
藥劑師為公眾提供預(yù)定的藥品，也可以根據(jù)醫(yī)生的處方單，向病人推薦相同配方，不同廠家的藥物。更主要的是，藥店賣藥，價(jià)格由市場(chǎng)決定。病患可以根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件來(lái)選擇最有效、最經(jīng)濟(jì)的藥物。
墨西哥政府2004年正式啟動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)改革，建立大眾醫(yī)療保險(xiǎn)制度，讓參保者免費(fèi)享受基本醫(yī)療服務(wù)和部分大病治療，讓他們免費(fèi)或以較低價(jià)格購(gòu)買藥物。此外，墨西哥衛(wèi)生部還規(guī)定，禁止醫(yī)生過(guò)度治療和用藥，要讓患者花小錢，治大病。
墨西哥實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)藥分離制度，除了一些常備藥可在醫(yī)院或診所獲得之外，大部分藥品需要患者自行到藥店購(gòu)買。同時(shí)，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格的監(jiān)管，防止醫(yī)院和診所賣藥賺錢。
從美墨的經(jīng)驗(yàn)顯見(jiàn)，醫(yī)療費(fèi)用體制改革的重心在于醫(yī)藥分離，根治“過(guò)度治療”，更需要從這個(gè)頂層設(shè)計(jì)上進(jìn)行完善。我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)中藥品的費(fèi)用支出占比約53%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。其內(nèi)在原因是我國(guó)公立醫(yī)院普遍投入不足，未能完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離，導(dǎo)致過(guò)度開(kāi)藥等趨利行為。對(duì)此，未來(lái)應(yīng)該逐步改變公立醫(yī)院的逐利性，讓其回歸到治病救人的本職上來(lái)，體現(xiàn)公益性的原則。
而其中的關(guān)鍵是推進(jìn)公立醫(yī)院改革，建立科學(xué)合理的激勵(lì)機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制、切斷醫(yī)藥之間利益鏈的同時(shí)，政府要加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，保障其基本建設(shè)和大型設(shè)備采購(gòu)，禁止把醫(yī)院和醫(yī)生的收入與醫(yī)療收入掛鉤，嚴(yán)查藥品和耗材回扣，防止醫(yī)院通過(guò)濫做檢查、濫用藥品來(lái)增加收益。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)生這樣一個(gè)高投入、高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，應(yīng)通過(guò)制定合理的服務(wù)價(jià)格，引導(dǎo)醫(yī)生通過(guò)技術(shù)和服務(wù)來(lái)體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值，增加合法收入。