《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》公布

　　職工醫保門診費用擬報銷 比例50%起

　　昨日，國家醫保局正式向社會公布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》。意見擬規定普通門診費用醫保可以報銷，報銷比例從50%起步。職工醫保個人賬戶計入辦法也將有變，醫保單位繳費部分不再計入個人賬戶，全部計入統籌基金。個人賬戶使用范圍將擴大，比如，原來只能支付職工本人的醫療費用，改革后，將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的費用。

　　為何要進行職工醫保門診保障政策改革？改革后參保人享受到的醫療保障會有哪些變化？能得到更多實惠嗎？這項改革會帶來哪些影響？就這些問題，新京報記者采訪了醫保待遇等方面的相關專家。

　　解讀1

　　職工醫保門診保障政策為何要改革？

　　解決門診保障水平不適應需要問題

　　醫保待遇方面的權威專家表示，這次改革的背景是在職工醫保建立之初建立的統籌基金和個人賬戶結合的模式。統籌基金是管住院的大病，個人賬戶是管門診的小病。

　　隨著醫療保障制度的建立健全，老百姓在住院保障水平提高的同時，要求門診保障提高的要求越來越強。尤其是新的醫療技術提高，個人賬戶的保障很難發揮作用。

　　個人賬戶劃到自己的賬戶，歸自己所有。會出現一個問題，老人看病的錢不夠花，年輕人花不出去、花不完。現在這點錢放在個人賬戶里，個人賬戶積累的錢，將來在門診看大病也不夠花。

　　中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨介紹，職工醫保的個人賬戶本身就具有門診費用償付功能，但個人賬戶的設計卻是特定歷史時期的產物。在實施職工醫保制度之初，國家考慮到計劃經濟時期職工完全無需繳納保險費，缺乏參保意識，需要建立一種能夠讓民眾順利接受繳費的機制，同時培養個人的節約意識，控制醫療費用，因此建立了“統賬結合”的模式，產生了個人賬戶。

　　“與之前的公費醫療和勞保醫療不同，新的職工基本醫療保險要求企業和個人共同繳費。從不繳費到繳費，有一個職工繳費依從度的問題。個人賬戶的資金不參與統籌，可以結轉使用，有利于提高職工參保的積極性和繳費依從度。這是建立個人賬戶的第一個主要理由。”中國社會科學院經濟研究所研究員王震說。

　　解讀2

　　為何要調整個人賬戶的計入辦法？

　　個人賬戶分散了統籌基金總量

　　“當前，個人賬戶基本實現了‘保證改革平穩進行’和‘激勵個人繳費積極性’兩個目標。”仇雨臨表示，但當下醫療費用的增長不再是單純的個人沒有節約意識造成的，社會經濟發展、醫療需求擴大、醫療技術進步、疾病譜變化、醫療服務行為不端等因素都加劇了醫療費用持續增長。

　　仇雨臨認為，隨著人人公平參保、深化醫保功能、單位和個人減負等政策目標的提出，個人賬戶不能完全適應當下的需求。深化醫保的功能依賴于強大的基金量，尤其是統籌基金的規模，但個人賬戶卻分散了統籌基金的總量，降低了其保障能力；此外，個人繳費完全進入個人賬戶以及單位繳費較高比例劃入個人賬戶，大大降低了醫保基金發揮互助共濟的功能。

　　個人賬戶的積累也是有限的，王震解釋，雖然從統計意義上，相比于年輕人，老年人的醫療費用更高，從而可以年輕時積累、老年時使用。但是對個體而言，在整個生命周期中都面臨疾病風險，個人賬戶的積累功能有限。2018年職工醫保個人賬戶人均積累額只有2300元左右；當年職工醫保的人均住院費用已經超過1.1萬元。如果沒有互助共濟，這個數字對于緩解老年后的高額醫療費用是有限的。

　　解讀3

　　先行開展改革探索的地方效果如何？

　　醫保資金使用效率提高

　　目前，多數地區已經將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術等納入到統籌支付范圍，北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地也都漸次開展了個人賬戶制度改革與門診費用統籌的探索。王震認為，從效果看，提高了參保人的門診待遇水平與醫保資金的使用效率。

　　此次國家層面改革的核心舉措是建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制。改革意見明確，普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步。

　　要增強醫保統籌基金的共濟能力，就要調整個人賬戶的結構。這是改進個人賬戶計入辦法政策的考慮之一。

　　解讀4

　　個人賬戶改革后如何更好發揮作用？

　　可探索用于更多醫保領域

　　對于改革后的醫保個人賬戶，仇雨臨表示，需要回歸醫保本質，對個人賬戶做出與新環境、新形勢、新政策目標相適應的調整，實現新舊使命的接續。

　　她認為，一方面，調整個人賬戶勢在必行，但改革調整需要秉持權益置換、平穩過渡、合理轉換、政策協同等原則。個人賬戶的已有積累部分(存量基金)歸個人所有，可以對已有的個人賬戶予以保留并擴充功能，也可以探索用于更多與醫保相關的領域。

　　另一方面，單位繳費逐步轉入統籌基金，建立門診統籌，對參保人門診費用進行政策保障。就門診統籌而言，結合已有的門診慢特病、大病統籌制度，綜合調整從病種門診統籌到費用門診統籌，即符合三個目錄的門診服務項目和藥品，按照醫保政策規定予以償付。

　　在短期內，可以使用個人賬戶支付門診費用，社會統籌基金予以同步補充；長期看，隨著門診統籌待遇在保障的病種和服務范圍、保障的水平、保障的人群等方面的完善，職工醫保參保人的門診就醫可以得到更加充分的保障。

　　解讀5

　　是否考慮了節省醫保基金開支？

　　目的是提高基金使用效率

　　專家表示，經測算，我國一人一年平均上門診的次數在6次左右。改革后提高了門診的醫保待遇水平，基金的開支會減少還是增加？醫保基金可能會支付更多門診保障費用，政策主要是提高保障水平，讓參保人得到更多實惠。

　　但基金開支并不是政策設計的考慮。也就是說，出臺這一項政策不是為了給醫保基金省錢，改革職工基本醫療保險個人賬戶、建立健全門診共濟保障機制，目的是提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續。

　　解讀6

　　個人賬戶改革后會產生什么影響？

　　實際可提高保障水平

　　這次改革，不僅改進了個人賬戶的計入辦法，還擴大了個人賬戶的使用范圍。

　　王震認為，對這一改革的影響，應該從三個角度加以判斷：一是看改革是否提高了整體保障水平和保障能力，這是改革的“總量效應”；二是看改革是否平衡了利益相關方的關系、充分考慮了參保人的既得利益，這是改革的“結構效應”；三是改革是否理順了激勵機制，提高了資金的使用效率，這是改革的“激勵效應”。

　　“總量效應”方面，王震說，應當清醒地認識到，群眾參加醫保，不是為了個人賬戶上的資金積累，而是要更好應對疾病帶來的經濟風險。因此，只有通過集體力量、互助共濟才能化解個體風險，將個人賬戶的部分資金置換為門診費用共濟保障機制，門診費用的保障就不限于個人賬戶的資金了，保障能力和水平得以明顯提高。

　　在保障能力和保障水平總體提高下，還涉及利益調整問題。這也是各界關注度最高的一個問題。在門診費用由統籌基金支付的情況下，弱化個人賬戶不會對參保人的門診保障權益造成負面影響，實際的保障水平還是提高的。

　　新京報記者 吳為