省商洛疫苗事件工作組
關于網傳商洛市多例兒童接種疑似過期疫苗事件調查情況的通報
網傳商洛市多例兒童疑似接種過期疫苗事件發生后，引起社會廣泛關注。省委、省政府高度重視，省委書記胡和平第一時間主持召開省委專題會議，傳達學習李克強總理關于商洛疫苗事件的重要批示精神，全面部署商洛疫苗事件處置工作，成立由省委常委、常務副省長梁桂為組長，省委常委、省委宣傳部部長莊長興，副省長、省公安廳廳長胡明朗為副組長的工作組，組織37名專家，本著依法依規、實事求是、為群眾負責的原則，對商洛疫苗事件全面開展了獨立核查。現將核查情況通報如下:
一、調查工作開展情況
調查組對商洛市商州區城關社區衛生服務中心通信巷、名人街、工農路等3個接種門診進行全面核查，查閱上述接種門診近2年疫苗出入庫管理記錄，共核查12種疫苗71批次32616劑次，未發現有過期批次疫苗入庫現象和過期疫苗接種現象。調查組認為，網民反映的百白破疫苗、麻腮風疫苗、流腦A+C結合疫苗、乙腦減毒活疫苗和A群流腦多糖疫苗等5個品種疫苗均在有效期內接種。具體情況如下：
1、百白破疫苗。網民反映1名兒童接種日期為2018年4月27日，接種證登記批號為201603007-02，網查疫苗有效期至2018年3月6日，疑似接種了過期疫苗。經查，該疫苗由通信巷接種門診接種，經過核實該接種點當天的疫苗出入庫記錄和兒童預防接種信息管理系統記錄，當天共為20名兒童接種百白破疫苗，疫苗批號均為201612024-01(有效期至2018年12月6日)，接種時疫苗處于有效期內，系接種證登記錯誤所致。
2、麻腮風疫苗。網民反映1名兒童接種麻腮風疫苗的日期為2018年3月1日，接種證登記批號為201601013，網查疫苗有效期至2017年7月14日，疑似接種了過期疫苗。經查，該兒童由工農路接種門診接種，登記疫苗批號為麻疹風疹疫苗的批號，根據接種對象年齡、接種程序及接種點出入庫登記信息，實際接種麻腮風疫苗批號為201703024(有效期為2018年9月29日)，但接種證登記為麻疹風疹疫苗，接種時疫苗處于有效期內，屬登記錯誤。
3、流腦A+C結合疫苗。網民反映1名兒童接種流腦A+C結合疫苗的日期為2015年5月17日，接種證登記批號為20130417-2，網查疫苗有效期至2015年4月6日，疑似接種了過期疫苗。經查，該疫苗由工農路接種門診接種，接種證記錄的疫苗批號與疫苗發藥明細表登記批號不一致，實際接種疫苗批號為20140301-2(有效期至2016年3月18日)，屬接種證登記錯誤，接種時疫苗處于有效期內。
4、乙腦減毒活疫苗和A群流腦多糖疫苗。網民反映1名兒童(與接種麻腮風疫苗為同一兒童)接種乙腦減毒活疫苗和A群流腦多糖疫苗，疫苗的日期分別為2017年6月8日和2017年3月3日，乙腦減毒活疫苗的批號登記為201512A134，A群流腦多糖疫苗的批號登記為201503027，網查無結果。經查，這兩種疫苗實際批號分別為201512A134-1、20150327，均可查詢到中檢院生物制品批簽發合格證，且在有效期內接種，屬接種證登記錯誤。
5、疑似175支乙腦減毒活疫苗過期出庫問題。經查，上述批號疫苗由名人街接種門診接種，根據疫苗出入庫記錄，并追溯商洛市商州區城關社區衛生服務中心疫苗發放記錄，結合兒童預防接種信息管理系統、預防接種登記冊和接種證等信息，發現該接種門診2017年6月21日、7月23日的出入庫記錄將2批共計165支201606A068-2批號的疫苗與2017年3月30日入庫、5月22日剩余的10支201512A134-1批次的疫苗以簡單同上符號“、、”予以登記，形成了175支201512A134-1批號疫苗的出庫記錄，導致在出入庫登記記錄中顯示將過期疫苗發放至接種門診的現象，屬疫苗批號信息登記錯誤所致。經兒童預防接種信息管理系統查證，201512A134-1批號疫苗在有效期2017年6月18日后再無接種記錄。二、主要問題及原因
一是管理不到位。疫苗出入庫管理登記不規范，三個接種點均存在入庫疫苗批次混登現象，未嚴格執行一苗一批次一登記“日清月結”的規定。接種流程不規范，三個接種點均未按照“先接種，后上證上卡”的流程操作。為圖省事，自行制作疫苗批次卡，不及時更新，造成信息登記錯誤，導致網民和群眾的質疑。二是接種點能力薄弱。接種門診的布局均不合理，空間狹小，人員不足，工作量大，預防接種管理信息化程度低。三是工作人員責任心不強。對接種人員教育、培訓不到位，存在隨意登記疫苗的批號、擅自變換操作流程的現象。四是相關職能部門履行管理監督職責不到位。
三、責任追究
嚴肅追究商洛市政府責任，責成商洛市政府向省政府作出深刻書面檢查。商洛市要以本次疫苗事件中暴露出的問題為警示，舉一反三，對全市疫苗配送管理使用情況進行全面排查整改，建立長效機制，加強人員培訓，規范管理服務，確保群眾疫苗接種安全。
商洛市要以法律為準繩、以事實為根據，依法依規對相關責任人進行嚴肅問責和處理，有關問責和處理方案事前要及時報省委、省政府審定。
省商洛疫苗事件工作組
2018年8月9日