——關于市人大常委會調研視察全市村衛生室建設情況的思考
王濤 申獻文
村衛生室連接著我國醫療衛生服務體系的“最后一公里”。習近平總書記強調，要引導醫療衛生工作重心下移、資源下沉，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題。
村衛生室建設事關農民健康、穩定脫貧和鄉村振興大局。市人大常委會高度關注農村衛生事業發展，積極回應廣大人民群眾和人大代表的呼聲，將聽取和審議市人民政府關于全市村衛生室建設情況的報告列入市人大常委會審議議題。8月份以來，市人大常委會組成的視察調研組，深入我市農村基層一線，采取查看現場、走訪群眾、座談交流，詳細了解村衛生室建設情況，全面掌握全市村衛生室建設和農村衛生服務體系運行現狀，深入剖析和研究解決工作中的困難問題，監督和支持全市村衛生室建設工作，推動農村衛生和醫療服務事業健康發展。
廣泛參與村衛生室建設穩步推進
近年來，全市各級黨委政府十分關注農村衛生事業發展，把村衛生室建設作為打通服務群眾“最后一公里”的重大民生工程，創新思路，加大力度，強力推進，初步建成了功能合理、方便快捷的農村衛生服務網絡，在方便群眾就醫、維護農民身體健康、緩解“看病難、看病貴”等方面收到了較好成效。截至2017年底，全市共有村衛生室2239個，經省級驗收達標并命名的規范化村衛生室2232個，有注冊村醫3015人，其中執業(助理)醫師155人，注冊護士20人。2017年，村衛生室診療人次達到488.8萬，較上年增長3.6%。
加大投入，改善基礎條件。采取“因地制宜、分類指導、試點先行、全面鋪開”的辦法，推進全市基層衛生室建設基本全部達標，實現了“一村一室”全覆蓋。2017年，通過爭取項目、村醫自籌、建設方墊付等途徑，落實資金664.5萬元，完成62個貧困村衛生室建設任務。2018年，市、縣財政落實資金391萬元，對剩余的388個貧困村衛生室進行規范化建設。目前，全市大部分村衛生室房屋為新建或裝修改造，業務用房面積均達到60㎡以上，實現診斷室、治療室、藥房、公衛室“四室”分開。部分衛生室增設觀察室，達到5室分開，村級醫療就診條件得到徹底改變。
強化監管，提升服務能力。落實縣區主體責任和鎮級直接責任，規范村衛生室布點設置、準入審批和日常監管。建立健全傳染病報告、醫療文書書寫、藥品管理、消毒隔離等制度，修訂完善常見病、多發病診療操作規范20多種。強化村衛生室公共衛生服務職能，全面實施14類基本公共衛生服務項目，對老年人、孕產婦、兒童等重點人群定期隨訪和健康管理。建設達標的規范化村衛生室全面配備診斷床、藥柜、紫外線燈等設備。加快推進村衛生室信息化建設，將村衛生室接入全省基層醫療衛生管理信息系統，與新農合系統完成對接，實現省、市、縣、鎮、村五級網絡互聯互通，合療報銷就地結算，健康檔案信息共享，有效提升了醫療服務的效率和質量。
深化改革，穩定村醫隊伍。嚴把村醫準入關口，所有村醫全部持證上崗。全面落實在崗村醫補助政策，嚴格按照不低于總資金量40%的比例兌現基本公衛項目補助資金;對建設達標并實行藥品零差率銷售的衛生室，每年每人補助12200元;對村衛生室就診的患者，新農合按照每診人次4.5元的標準給予村醫補助，保障村醫待遇。2017年，全市村醫人均補助達3萬多元。大力推行家庭醫生簽約服務，變“坐等患者”到“主動上門”，全面落實基本醫療、公共衛生、健康扶貧工作任務。截至2018年6月，共組建責任醫師團隊595個，一般人群簽約率達53.8%，重點人群簽約率達72.2%，貧困人口簽約率達100%。
瓶頸制約農村醫療水平亟待提高
發現并推動問題解決是市人大常委會視察調研的重要價值取向。通過深入調研，村衛生室建設還面臨著諸多困難和問題，群眾反映十分強烈。
建設進展參差不齊。因思想認識、重視程度、經濟條件等因素制約，全市村衛生室規范化建設工作開展非常不平衡。
今年，商州區積極協調資金7000萬元，由城投公司統一新建村級衛生室，建筑面積達98㎡，實現“六室分離”，明確產權，實現了公建民營。而其他一些偏遠農村，衛生室建設僅有“四室”，醫療設施還停留在聽診器、血壓計、溫度計“老三件”上，個別村衛生室還存在棄用、閑置的現象，村民看病需求得不到滿足。
服務管理有待規范。全市2/3以上的村衛生室為村醫自建，設在村醫家中，國家僅僅給予少量補助，村醫調配、業務管理、績效兌現均面臨現實困難。村衛生室量大面廣，縣、鎮兩級全面實時監管無法有效落實。全市村醫中具備助理以上執業資格者占總人數的5.1%，具備大專以上學歷者占總人數的8%，村醫的“進、退、流、轉”機制尚未建立，老齡化、低學歷化現象比較突出。村醫素質與新形勢下基層醫療工作需要不相適應。據統計，目前50歲以上村醫占據大半，大多數不掌握處方、健康檔案登記等網絡操作技術，已不適應信息化服務工作;受政策、待遇、環境等限制，醫學畢業生不愿到村衛生室工作，村醫流失、后繼乏人現象亟待引起關注。
村醫保障水平過低。按現有政策，我市村醫養老補助標準為基礎工資+工齡補助，基礎工資55元，每滿1年工齡補助6.2元。以工作40年的村醫為例，60歲以后每月僅可領取補助303元，難以滿足日常生活所需，嚴重挫傷了村醫工作積極性。村醫承擔的任務繁重，但純收入難以養家糊口。調研發現，大部分村醫年收入3萬元左右，其中，藥品補助大約為1.2萬元，防疫2000多元、慢病6000多元，婦幼5000多元，健康教育5000多元。個別村有兩個衛生室，上述補助只能分攤，收入更少。加之一些偏遠鄉村年輕人流失，人口減少，相應的診療費用、藥品補助也隨之減少。
鄉村醫生身份尷尬。村醫，說是醫生，但人事編制部門不認可;說不是醫生，卻穿著白大褂，背著診箱看病，從事著衛生主管部門安排的基本醫療和公共衛生服務;說是個體戶，卻又在使用國家基本藥物，不得以盈利為目的。為生活所迫，大部分村醫都從事著第二職業，如兼職保險推銷、村干部、合作社帶頭人、開商店等，大大增加了醫療風險。
匯集民智為醫療服務“最后一公里”把脈
民有所需，我有所應。實現廣大農民群眾就近“看得好病、看得起病”“小病輕病不出村、常見病多發病不出鎮”是農村衛生改革的基本目標，也是市人大常委會監督和支持農村醫療服務事業發展的“關注點”。市人大常委會視察調研組注重傾聽群眾的呼聲，廣泛聽取各方面意見，積極探求解決村衛生室建設難題、推動基層醫療服務體系健康發展的有效途徑。
深化體制改革，破解農村醫療服務發展瓶頸。市四屆人大代表、丹鳳縣庾嶺鎮龍巖村村醫王發軍認為：當前村衛生室是非營利性醫療機構，承擔著國家為群眾提供基本醫療和公共衛生服務的重要職能，卻得不到相應的財政扶持。正是這種“又要馬兒跑得快，又要馬兒不吃草”的體制，導致村衛生室普遍采取自給自足、自生自滅的個體戶運作模式，難以真正實現農村醫療服務的公益性。在當前公共衛生服務項目日益增多的情況下，有的村衛生室過多地承擔公共衛生工作，接診、收治病號數量下降，收入明顯降低。要結束這種尷尬局面，就必須遵循農村衛生事業的公益性方向，進一步加大公共財政投入，健全村衛生室軟件和硬件建設，提高醫療服務水平;加大村醫補助力度，提高醫療補貼和社會保障標準，保證村醫獲得體面的收入;明確村衛生室功能定位，維護從業醫生的法律地位;凈化農村醫療市場，堅決淘汰濫竽充數的村醫;打通地域限制，合理調配村醫;理順人事制度，支持民辦醫院在鄉村落地。
完善政府職能，統籌解決村衛生室“人財物”難題。丹鳳縣衛計局副局長孫紅認為：當前，受體制機制制約，鄉村醫生醫療風險和養老問題得不到解決，一部分鄉村醫生“棄醫從商”，不愿從事鄉村醫生執業。特別是隨著交通條件改善和扶貧搬遷，農村常住人口流失，村醫收入銳減。要解決這一問題，最主要的還是完善政府職能，加大鄉村衛生室建設力度。他舉例，丹鳳縣89個貧困村和66個非貧困村衛生室中，村集體“建產權”僅29所，占總數的18.71%。“民建公助”形式只能解決一時達標問題，如遇村醫變動、村醫生老病死、收入不好、歇業外出等情況，村衛生室布局和經營狀況就會發生變化，必將引起反復重新建設。目前，為實現村衛生室規范達標，建設資金均由縣衛計局籌措墊付，難以為繼。同時，66個非貧困村建設相對滯后，后續的達標提升，還需大量的建設資金。他建議，改革管理體制，應借鑒外地先進經驗，實行鎮村一體化管理，將鄉村醫生納入鎮衛生院統一管理，村衛生室屬衛生院的派出機構，人員、業務、工資由鎮衛生院統一管理，既增加了收入，也穩定了人心。加大財政資金投入，分年度組織實施，全面建設村集體產權的衛生室，逐步將村衛生室由“村醫自建”向“公建民營”轉變，打破規范化管理、人才引進和調配瓶頸，加快提升村衛生室服務能力。穩定村醫隊伍，借鑒鄉村教師“民辦轉公辦”的辦法，解決鄉村醫生養老問題;為每個鎮衛生院設立2-3個公益性崗位，將年齡35歲以下、具備執業助理醫師資格及以上條件的村醫擇優選聘到鎮衛生院工作;參照村干部工資補助標準，向在崗村醫發放工資;將村醫納入城鎮職工養老保險參保范圍，由市縣財政和村醫個人分別承擔60%、40%，提高村醫養老補助水平。通過提高待遇，進一步激發廣大村醫扎根基層、服務群眾、干事創業的熱情和動力，織牢村級衛生醫療服務網底。
沒有全民健康，就沒有全面小康。加強農村醫療衛生保障，使廣大群眾少生病，因病致貧群眾能治病、治好病，是實現因病致貧、因病返貧人口脫貧的必由之路。由于受歷史和經濟條件的限制，我市農村衛生醫療服務能力建設還有很長的路要走。令人欣喜的是，全市各級黨委、政府正在加大對基層衛生醫療服務的關注力度和投入力度。市人大常委會在視察調研的基礎上，還將聽取和審議村衛生室建設情況的報告，對加快村衛生室建設提出重要意見，必將為推動全市農村衛生醫療服務事業發展、保障人民群眾身體健康、實施鄉村全面振興起到極大的促進作用。