原標題：大病保險呼喚完善制度設計

策劃人語

在我國醫療保障體系中，基本醫保為主體，商業補充保險是輔助，醫療救助來兜底。作為根據政府要求量身定做的一種特殊保險業務，大病保險不僅有利于減輕人民群眾大病醫療費用負擔，防止因病致貧、因病返貧，而且有利于創新管理服務方式，發揮商業保險的管理和專業優勢。從2012年正式啟動到2015年全面推開，大病保險在快速發展的同時也到了完善升級的關鍵時刻。針對大病保險發展過程中遇到的合規醫療費用界定、提升統籌層次、完善籌資機制等問題，本期《保險周刊》特別策劃了一組報道，敬請關注。

作為防止人民群眾“因病致貧、因病返貧”的一項重要民生舉措，大病保險在今年的政府工作報告中出現了兩次：除回顧2014年工作時提及“城鄉居民大病保險試點擴大到所有省份”外，2015年的整體工作部署中則強調要“全面實施城鄉居民大病保險制度”。政府的高度重視迅速被市場解讀為“政策利好”，有研究機構甚至預測，大病保險全面鋪開后，覆蓋人口逼近10億人，人均繳費水平提升至40元左右，市場空間約為400億元。

改善民生謀求“擴面”

盡管市場空間巨大，但大病保險卻是一個地道的民生險種，是在基本醫療保障的基礎上對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。從2012年國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部和保監會六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》正式啟動大病保險以來，這一制度在減輕人民群眾大病醫療費用負擔、解決因病致貧和因病返貧問題上發揮了日益重要的作用。

“目前大病保險已在27個省開展了392個統籌項目，覆蓋人口7億人，參保群眾保障水平普遍提高10至15個百分點。”談及保險業如何通過大病保險制度改善民生保障的話題，中國保監會主席項俊波說，除發展多樣化的商業養老健康保險業外，保監會還推進保險機構在更大范圍和更高統籌層次上經辦新農合等各類醫保服務，同時積極推動大病保險全面鋪開。今年保監會將按照政府工作報告要求，結合“兩會”代表和委員的建議及提案辦理工作，大力推進重點工作取得突破。在推動大病保險全面鋪開方面，保監會將落實國務院辦公廳《關于加快發展商業健康保險的若干意見》和六部委聯合發文要求，不斷提高大病保險覆蓋面和保障水平。

平穩運行喜中有憂

從2012年正式啟動到2013年“在全國25個省的144個統籌地區全面推開、覆蓋人群3.6億人”，再到“2014年底16家保險公司在全國27個省的2000多個縣開展大病保險，覆蓋人口7億人、占應覆蓋人數的近70%”，大病保險的迅速擴面的確值得稱贊，但是這一惠民政策在具體執行當中也正面臨諸多困惑。

“大病保險是一項重要的制度創新，是用中國式辦法解決醫改這個世界性難題的重要探索。由商業保險機構承辦大病保險，是黨中央、國務院交給保險業的一份重任，體現了國家對保險業的信任和期待。”在中國保監會副主席黃洪看來，雖然兩年多來大病保險制度平穩開展并取得了較好的成效，但大病保險運行過程中也存在一些問題。在大病保險的定位方面，目前絕大多數大病保險項目都是對患者的大額醫療費用進行二次報銷，而這種以大額醫療費用為保障范圍的普惠型的制度設計卻存在推高醫療費用的負面激勵的現象，影響了政策效果。此外，統籌層次偏低或將影響大病保險保障待遇的平等性和資金籌集持續性，而保險公司介入醫療行為程度不足也將制約其促進醫療行為規范、控制不合理醫療費用等作用的發揮。

在建議“調整為以重大疾病為保障范圍開展大病保險，同時加強與基本醫保、商業保險和醫療救助等制度銜接”的同時，黃洪也強調“承辦公司大病保險服務能力有待提升”。黃洪說，大病保險是一項重要的制度創新，沒有現成的經驗可循，處于承辦初期，保險機構在人才隊伍、信息系統的建設方面還相對滯后，與政府對接能力、提供即時結算服務、開展醫療風險管控、數據的積累分析等還有待提高。下一步，保監會將按照國務院要求，加強與相關部門的溝通協調，高度重視和認真解決大病保險開展中面臨的問題和困難，加快推進大病保險制度全覆蓋，同時加強市場監管、切實維護參保群眾合法權益，保持大病保險持續穩健開展。

制度設計仍待完善

值得關注的是，針對大病保險制度運行當中遇到的問題，中國保監會加強了與各地方政府的溝通協調，著力解決各地在大病保險開展中存在的困難和問題。各保監局也積極參與地方大病保險政策制定、方案設計，加大對大病保險監管力度，嚴肅查處違法違規行為。加之承辦保險機構發揮專業優勢，不斷提升經營管理能力，大病保險制度整體運行平穩并且有效緩解了“因病致貧”和“因病返貧”的問題。

對于大病保險的作用，一位保險專家告訴記者，大病保險是通過購買商業保險機構的保險產品的方式來實施的，是在社會事業管理中成功引入了市場機制，也是創新公共服務提供方式的一次成功實踐。通過大病保險，罹患大病的參保群眾保障水平普遍提高了10-15個百分點，而且“發生費用越高，報銷比例越高”的制度設計，也讓大病患者報銷水平遠超基本醫保報銷水平，有的報銷數額甚至高達80多萬元，讓許多不幸的家庭渡過了難關。

“正是因為大病保險雪中送炭效果突出，參保群眾得到了實惠，群眾滿意度較高，因此各級黨委政府、社會公眾、新聞媒體等各方總體上對大病保險的評價是積極的、正面的。但是大病保險在實際運行當中也正遭遇部門利益之爭、保險公司價格競爭、制度設計仍待完善等諸多問題，因此建議有關部門不斷完善大病保險的制度設計，研究探索不同保障制度的有效銜接，同時規范大病保險的運行秩序，讓大病保險這一惠民政策能夠走得更長、更好。”上述專家如是說。(記者 張蘭)