中新經(jīng)緯12月11日電 (李自曼)7日，新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄及首版商保創(chuàng)新藥目錄(下稱(chēng)商保創(chuàng)新藥目錄)正式發(fā)布。其中，5款CAR-T產(chǎn)品納入商保創(chuàng)新藥目錄，成為業(yè)內(nèi)關(guān)注的焦點(diǎn)。
公開(kāi)信息顯示，中國(guó)已上市的CAR-T產(chǎn)品價(jià)格普遍在百萬(wàn)元左右，被納入商保目錄后，患者能省多少錢(qián)？
此前有患者報(bào)銷(xiāo)80多萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)
公開(kāi)信息顯示，CAR-T(嵌合抗原受體T細(xì)胞)是通過(guò)基因修飾使T淋巴細(xì)胞表達(dá)特定的嵌合抗原受體，該細(xì)胞可以特異性識(shí)別靶抗原，殺傷腫瘤細(xì)胞。CAR-T療法，即嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法，這是一種治療腫瘤的新型精準(zhǔn)靶向療法，近幾年通過(guò)優(yōu)化改良在臨床腫瘤治療上取得一定效果。這種療法也被稱(chēng)作“抗癌針”。
從具體CAR-T產(chǎn)品來(lái)看，復(fù)星凱瑞的阿基侖賽注射液、藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液、合源生物的納基奧侖賽注射液、馴鹿生物的伊基奧侖賽注射液、愷興生命科技的澤沃基奧侖賽注射液均被納入首批商保創(chuàng)新藥目錄。
據(jù)公開(kāi)信息，此次進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄的5款CAR-T產(chǎn)品，市面上定價(jià)均在百萬(wàn)元級(jí)別。復(fù)星凱瑞的阿基侖賽注射液120萬(wàn)元/針、藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液129萬(wàn)元/針、馴鹿生物的伊基奧侖賽注射液116.6萬(wàn)元/針、合源生物的納基奧侖賽注射液99.9萬(wàn)元/支、愷興生命科技的澤沃基奧侖賽注射液115萬(wàn)元/針。
對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍告訴中新經(jīng)緯，對(duì)消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，5款CAR-T產(chǎn)品進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄后，消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)，在報(bào)銷(xiāo)后，自付費(fèi)用或減至10萬(wàn)到20萬(wàn)元。
12月8日，據(jù)央視新聞報(bào)道，四川患者奉光秀患上難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，傳統(tǒng)治療手段效果有限，唯一有效的CAR-T療法費(fèi)用高達(dá)100萬(wàn)元，且不在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。該患者從2022年起連續(xù)繳納一款每年69元的商業(yè)健康保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)將CAR-T療法納入報(bào)銷(xiāo)范疇，最終為其報(bào)銷(xiāo)80多萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)。借助這筆報(bào)銷(xiāo)款，奉光秀順利接受治療并基本痊愈。
北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后、教授朱俊生對(duì)中新經(jīng)緯表示，對(duì)消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，5款CAR-T產(chǎn)品進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄后，消費(fèi)者可通過(guò)更多商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品獲得一定比例的報(bào)銷(xiāo)，從而大幅度降低患者自負(fù)的治療費(fèi)用。具體節(jié)省的金額取決于保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍和報(bào)銷(xiāo)比例，但總體而言，消費(fèi)者能在大額醫(yī)療支出上得到實(shí)質(zhì)性減負(fù)。
或有更多健康險(xiǎn)覆蓋CAR-T用藥責(zé)任
公開(kāi)信息顯示，近年來(lái)，多款健康險(xiǎn)已經(jīng)將部分CAR-T產(chǎn)品納入保險(xiǎn)責(zé)任。
例如，多地惠民保產(chǎn)品覆蓋CAR-T用藥責(zé)任，如龍江惠民保2026版、淄博齊惠保2026、鎮(zhèn)江惠民保2026；不少高端醫(yī)療險(xiǎn)和特藥險(xiǎn)，也將CAR-T療法包含在保障范圍內(nèi)，例如，友邦智選逸生醫(yī)療保險(xiǎn)；一些百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)也包含CAR-T相關(guān)的特藥保障責(zé)任，例如眾安尊享e生2025版、人保壽險(xiǎn)金醫(yī)保3號(hào)等。
今年2月，中再壽險(xiǎn)、鎂信健康與波士頓咨詢(xún)公司聯(lián)合發(fā)布的《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)(2025)》(下稱(chēng)白皮書(shū))顯示，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2024年12月，奕凱達(dá)®已被80余款商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品納入；倍諾達(dá)®已被70余款商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品納入。同樣，惠民保也以特藥責(zé)任或單獨(dú)的CAR-T責(zé)任為其提供保障。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前超過(guò)60%的惠民保項(xiàng)目提供了CAR-T保障。
據(jù)中新經(jīng)緯不完全統(tǒng)計(jì)，多款包含CAR-T用藥責(zé)任的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，保額從100萬(wàn)元到600萬(wàn)元不等，賠付比例均為100%，有社保身份投保但未使用社保結(jié)算的均按照60%賠付。
包含CAR-T用藥責(zé)任的惠民保產(chǎn)品中，相關(guān)責(zé)任保額從50萬(wàn)元至100萬(wàn)元不等。賠付比例方面，多數(shù)產(chǎn)品按是否為既往癥人群有所不同。非既往癥人群的賠付比例多在60%至90%之間，既往癥人群的賠付比例多在20%至40%之間。也有賠付比例達(dá)到100%的產(chǎn)品，例如，2025版滬惠保，針對(duì)CAR-T藥品提供100%的保險(xiǎn)金給付，單次給付上限高達(dá)50萬(wàn)元。
白皮書(shū)顯示，據(jù)中再壽險(xiǎn)、鎂信健康和BCG估算，2024年商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)CAR-T的賠付金額已超1.9億元，人均賠付將近116萬(wàn)元；惠民保對(duì)CAR-T的賠付金額已超5600萬(wàn)元，人均賠付超47萬(wàn)元。由此可見(jiàn)，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)CAR-T細(xì)胞療法的支付發(fā)揮了不可或缺的作用。
一家大型壽險(xiǎn)公司的產(chǎn)品研發(fā)部經(jīng)理李明(化名)告訴中新經(jīng)緯，5款CAR-T產(chǎn)品進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄后，或有更多覆蓋CAR-T用藥責(zé)任的健康險(xiǎn)問(wèn)世。此前，該類(lèi)責(zé)任多為健康險(xiǎn)產(chǎn)品的附加責(zé)任，未來(lái)相關(guān)產(chǎn)品或直接將其列為基本責(zé)任。另外，目前已有健康險(xiǎn)，僅覆蓋2至3款CAR-T產(chǎn)品，未來(lái)或逐漸全面覆蓋5款被納入商保創(chuàng)新藥目錄的CAR-T產(chǎn)品。
李明指出，當(dāng)前部分地區(qū)惠民保產(chǎn)品中的升級(jí)版方案含有CAR-T用藥責(zé)任，保費(fèi)一般超過(guò)120元/年，有的接近200元/年，相對(duì)基礎(chǔ)版的一年幾十塊錢(qián)，價(jià)格要高一些。相關(guān)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格在300元/年上下。根據(jù)保險(xiǎn)公司測(cè)算，這些藥品用藥概率相對(duì)較低，所以即便未來(lái)都裝入健康險(xiǎn)產(chǎn)品當(dāng)中，保費(fèi)價(jià)格也不會(huì)出現(xiàn)太多變化。
某保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司副總裁張光(化名)對(duì)中新經(jīng)緯表示，目前部分百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)全部覆蓋被納入商保創(chuàng)新藥目錄的5款CAR-T產(chǎn)品，所以后續(xù)保費(fèi)價(jià)格不會(huì)因此出現(xiàn)改變。不過(guò)，目前相關(guān)產(chǎn)品免賠額比較高，賠付比例各有不同。后續(xù)產(chǎn)品設(shè)計(jì)可能會(huì)逐漸做到0免賠額，100%報(bào)銷(xiāo)。
“但需要注意的是，商保創(chuàng)新藥目錄涉及的藥品包括癌癥、遺傳性疾病、阿爾茨海默病等疾病用藥，這些一般都是商業(yè)健康險(xiǎn)的除外責(zé)任或者承保風(fēng)險(xiǎn)高的病癥。保險(xiǎn)公司敢不敢將所有目錄中包含的產(chǎn)品放到商業(yè)保險(xiǎn)，是存疑的。保險(xiǎn)公司需要同時(shí)防范逆選擇投保帶來(lái)的理賠風(fēng)險(xiǎn)。”張光說(shuō)。
朱俊生表示，消費(fèi)者在選購(gòu)該類(lèi)覆蓋CAR-T用藥責(zé)任的保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)需要詳細(xì)了解保單條款、報(bào)銷(xiāo)比例與條件。保險(xiǎn)產(chǎn)品的報(bào)銷(xiāo)比例、免賠額、賠付上限等因素直接影響消費(fèi)者的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)金額。此外，要注意產(chǎn)品是否有預(yù)授權(quán)與階梯治療的要求。
“由于CAR-T療法屬于較為高端的療法，有的保險(xiǎn)公司可能會(huì)在報(bào)銷(xiāo)時(shí)要求‘預(yù)授權(quán)’或按‘階梯治療’的原則來(lái)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，即要求患者先嘗試其他治療方法或藥物，只有在無(wú)效的情況下，才能使用CAR-T療法。”朱俊生說(shuō)。
在朱俊生看來(lái)，將CAR-T產(chǎn)品納入商保目錄，針對(duì)特定高費(fèi)用治療提供保障，滿(mǎn)足消費(fèi)者對(duì)創(chuàng)新藥物和個(gè)性化醫(yī)療需求的迫切關(guān)注，增加商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品吸引力，增強(qiáng)保險(xiǎn)公司市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。另一方面，CAR-T療法因其高昂的費(fèi)用對(duì)保險(xiǎn)公司構(gòu)成較大賠付壓力。因此，保險(xiǎn)公司需要謹(jǐn)慎設(shè)置賠付限額，確保在提供保障的同時(shí)，不會(huì)造成賠付壓力過(guò)大。
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