無(wú)圖說(shuō)
■本報(bào)見(jiàn)習(xí)記者 黃楊子
近日，各大醫(yī)院骨科的髖部骨折老年患者明顯增多。由于穿著較厚、四肢靈活性不好，再加上降溫時(shí)路面的結(jié)冰，跌倒導(dǎo)致的傷害頻發(fā)。同時(shí)，隨著社會(huì)老齡化的不斷加劇，老年髖部骨折的發(fā)生率在總體上也呈不斷上升趨勢(shì)。老年髖部骨折并發(fā)癥，主要包括長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的褥瘡、肺部感染、尿路感染，甚至下肢靜脈栓塞、肺栓塞等等，這些或?qū)⑼{到老年患者的生命延續(xù)。那么，老年髖部骨折該如何預(yù)防和治療？本期“問(wèn)診”，記者邀請(qǐng)上海市浦東醫(yī)院副院長(zhǎng)、骨科主任醫(yī)師禹寶慶為大家介紹骨折防治的重點(diǎn)。
骨質(zhì)疏松
是“罪魁禍?zhǔn)住?/p>
老年髖部骨折，通常是指股骨粗隆間骨折及股骨頸骨折。禹寶慶說(shuō)，究其根本，骨質(zhì)疏松是老年髖部骨折的內(nèi)在基礎(chǔ)，跌倒是老年人最常見(jiàn)的外部因素。人體的衰老，骨質(zhì)疏松逐漸發(fā)生。而在所有因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折中，髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率最高。
骨質(zhì)疏松是由各種原因引起的骨質(zhì)病變，其特點(diǎn)為骨量、骨礦物質(zhì)成分與骨基質(zhì)成比例減少，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁數(shù)目及大小均減少，骨質(zhì)強(qiáng)度下降從而使機(jī)體容易發(fā)生骨折。
目前，我國(guó)老年人中約25%為骨質(zhì)疏松病患者。他們?cè)谝恍┑湍芰康臎_擊下就可以發(fā)生較為嚴(yán)重的骨折。引起骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、種族與遺傳因素、內(nèi)分泌因素、營(yíng)養(yǎng)因素和行為因素等。其中，隨著年齡的增加，發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)也就相應(yīng)增加。
跌倒是老年人最常見(jiàn)的外傷形式。禹寶慶說(shuō)，90%以上的老年髖部骨折由跌倒引起。這與老年骨性關(guān)節(jié)炎致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉力量下降及脊柱退變所致的肌張力改變有關(guān)。在身體穩(wěn)定性出現(xiàn)異常時(shí)，保護(hù)性體位不能在瞬間完成，應(yīng)力過(guò)度集中在髖部，就會(huì)引起髖部骨折。
對(duì)于65歲以上的老年人，87%的骨折發(fā)生可以歸咎于跌倒。有1%至5%的跌倒者由明確的機(jī)體內(nèi)在因素引起，如暈厥、卒中等。同時(shí)，老年人衰弱的視覺(jué)、聽覺(jué)、觸覺(jué)、前庭感覺(jué)等功能的減退也是引起跌倒的重要因素。
當(dāng)外傷發(fā)生后，患者可出現(xiàn)患肢短縮、外旋外展畸形、髖部腫脹疼痛或壓痛，有時(shí)局部可捫及骨擦感，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，攝X片可見(jiàn)髖部骨折表現(xiàn)。
日常如何預(yù)防
那么，老年髖部骨折是否可以在日常生活中加以預(yù)防？禹寶慶介紹，老年人可主要注意飲食及行動(dòng)兩方面。
首先，飲食鈣是機(jī)體獲得鈣的主要來(lái)源，鈣是骨骼系統(tǒng)生長(zhǎng)代謝的重要元素。保持機(jī)體所需的足夠鈣量，能夠?qū)夏耆斯琴|(zhì)疏松起到一定的保護(hù)作用。日常飲食中，可多吃些乳制品、豆制品、蝦皮、蛋類、魚類、綠葉蔬菜、花菜和海藻等含鈣豐富的食品。此外，吸煙、飲酒、喝咖啡都可能造成骨量加速損失，應(yīng)盡量避免。
第二，體育鍛煉是預(yù)防骨質(zhì)疏松和骨折的重要手段。缺乏鍛煉使得骨骼和成骨細(xì)胞受到的機(jī)械刺激減弱，造成肌肉萎縮，骨質(zhì)吸收增加，骨形成減少。因此應(yīng)維持適量運(yùn)動(dòng)，并多曬太陽(yáng)，合成更多的維生素D 以協(xié)助鈣質(zhì)吸收。
第三，老年人應(yīng)避免促使跌倒的環(huán)境危險(xiǎn)因子，包括光滑的地面、不平的地板、昏暗的燈光、松動(dòng)或起皺的地毯、不牢固的家具以及地板上的物體等；也應(yīng)避免如爬梯子、搬動(dòng)重物或參加競(jìng)技活動(dòng)等危險(xiǎn)動(dòng)作。禹寶慶建議，骨質(zhì)疏松癥狀明顯的老年人應(yīng)盡量避免在無(wú)人陪護(hù)的情況下單獨(dú)外出。
股骨頸骨折的治療
對(duì)于已經(jīng)骨折的老年患者，禹寶慶說(shuō)，治療應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前身體的基礎(chǔ)條件、骨折類型等因素綜合考慮，選擇適合于該患者的治療方法。他主要就股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折進(jìn)行了介紹。
股骨頸骨折的治療可分非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩大類。非手術(shù)治療主要適用于體質(zhì)較差、無(wú)法耐受手術(shù)的骨折患者，主要方法包括石膏固定、臥床牽引、“丁”字防旋鞋固定等，目的是盡早重建髖關(guān)節(jié)功能。但它的缺點(diǎn)在于治療后仍可能發(fā)生骨不連、股骨頭壞死下肢短縮等。因此，目前對(duì)于老年股骨頸骨折，除伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或無(wú)法耐受手術(shù)者外，一般均主張手術(shù)治療。
隨著手術(shù)技術(shù)的成熟及內(nèi)植物的發(fā)展，老年股骨頸骨折手術(shù)治療已得到越來(lái)越多的認(rèn)可。針對(duì)老年股骨頸骨折常用手術(shù)方式有閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
對(duì)于相對(duì)年輕的股骨頸骨折，或者不能耐受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年股骨頸骨折，閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定為首選治療方法，不僅操作簡(jiǎn)單，而且手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少。目前較常用的內(nèi)固定方式有空心螺釘內(nèi)固定、滑動(dòng)螺釘加側(cè)方鋼板內(nèi)固定等。無(wú)論選擇何種方式，均須良好復(fù)位。盡管內(nèi)固定有諸多優(yōu)點(diǎn)，但仍存在術(shù)后可能發(fā)生骨不連、股骨頭壞死乃至仍需二次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)等缺陷。
近年來(lái)，假體置換術(shù)成為國(guó)內(nèi)學(xué)者廣為推崇的治療老年股骨頸骨折的首選方法，它可以解決由于股骨頸骨折引起的骨不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥，可以使患者早期下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的多種并發(fā)癥，盡快恢復(fù)正常生活能力，提高生活質(zhì)量。常用的假體置換主要分兩類，即半髖置換和全髖關(guān)節(jié)置換。
半髖置換可分為單極人工股骨頭和雙極人工股骨頭置換兩種。對(duì)于年齡較大的，或者身體條件較差的相對(duì)年輕的老年患者，建議選用雙極生物人工股骨頭置換； 對(duì)于年齡較大且骨質(zhì)疏松明顯的患者選用雙極骨水泥人工股骨頭置換。股骨頭置換術(shù)可以避免股骨頭壞死、骨不連、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，但是髖臼由于股骨頭置換假體加大，引起的磨損較全髖關(guān)節(jié)大。隨著髖臼的磨損，置換的股骨頭會(huì)向髖臼中心脫位，使用有明顯的局限性，遠(yuǎn)期效果不如全髖關(guān)節(jié)置換。因?yàn)椴僮骱?jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷相對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換小，對(duì)于80歲以上患者，偶爾戶外活動(dòng)或超高齡患者可考慮單純的人工股骨頭置換術(shù)。
全髖關(guān)節(jié)置換主要分為骨水泥型與生物型兩種，相對(duì)于人工股骨頭置換術(shù)，全髖置換術(shù)適用于身體條件較好、較健康、對(duì)功能恢復(fù)要求較高、活動(dòng)量大、對(duì)生活質(zhì)量要求較高的患者，全髖關(guān)節(jié)10年優(yōu)良率已超過(guò)90%。對(duì)于相對(duì)年輕、身體條件較好的老年患者建議選擇生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；對(duì)于相對(duì)年輕的、骨質(zhì)疏松的老年患者可選擇骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
股骨粗隆間骨折的治療
同樣，股骨粗隆間骨折的治療也可分非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩大類。非手術(shù)治療主要是牽引療法，在牽引狀態(tài)下進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)骨折周圍的組織血運(yùn)無(wú)破壞，能維持骨折端的較好復(fù)位，骨折愈合快，減少肌肉萎縮，促進(jìn)骨折愈合。但禹寶慶也指出，長(zhǎng)期臥床將引起骨量快速丟失，導(dǎo)致或加重骨質(zhì)疏松，同時(shí)使其他部位發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等骨折病是臨床面臨的難題。
相比之下，手術(shù)治療可以使老年股骨粗隆間骨折患者早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)能力，降低骨折病的發(fā)生率和病死率，提高生活質(zhì)量，已經(jīng)成為老年股骨粗隆間骨折的首選治療方式。
隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高，不同內(nèi)固定得以不斷改良。內(nèi)固定的治療種類較多，主要有髓內(nèi)和髓外固定，髓內(nèi)固定包括股骨近端髓內(nèi)釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)龋柰夤潭òㄍ夤潭堋?dòng)力髖螺釘、股骨近端鎖定加壓鋼板等。
DHS鋼板即髖動(dòng)力加壓鋼板系統(tǒng)，是治療穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的主要應(yīng)用方法，具有固定牢靠、療效確切的特點(diǎn)，有利于骨折的穩(wěn)定，并能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。治療理念實(shí)現(xiàn)了從鋼板內(nèi)固定到生物學(xué)內(nèi)固定的轉(zhuǎn)變，在骨折固定后可以相對(duì)早期行負(fù)重功能鍛煉，減少患者因長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者尤其適用。
此外，各種髖髓內(nèi)釘已廣泛應(yīng)用到各型，尤其是發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折的治療中。髓內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)髓內(nèi)釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用加強(qiáng)了骨折端的防旋以及抗壓能力。因此，髓內(nèi)固定是不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折首選方案。
對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，髖關(guān)節(jié)骨折是危及生命的重要疾患。禹寶慶表示，在我國(guó)步入老年社會(huì)后，無(wú)論從醫(yī)療資源合理應(yīng)用，還是減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)的角度，都應(yīng)引起重視。因此，應(yīng)對(duì)家居生活、社會(huì)環(huán)境的合理改變以減少老年人跌倒的機(jī)會(huì)，并減輕骨質(zhì)疏松疾病的發(fā)病程度。發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折后，應(yīng)對(duì)患者的整體狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)骨折進(jìn)行合理處置，早期發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥以減少病死率，改善預(yù)后。
名醫(yī)檔案
禹寶慶 上海市浦東醫(yī)院副院長(zhǎng)、骨科主任醫(yī)師。現(xiàn)任上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科—?jiǎng)?chuàng)傷骨科學(xué)科帶頭人、復(fù)旦大學(xué)985工程優(yōu)勢(shì)學(xué)科負(fù)責(zé)人、浦東新區(qū)創(chuàng)傷急救重點(diǎn)學(xué)科群負(fù)責(zé)人。擅長(zhǎng)治療骨盆骨折、髖臼骨折、復(fù)雜關(guān)節(jié)周圍骨折、老年髖部骨折等復(fù)雜的創(chuàng)傷疾病。
專家門診時(shí)間：周四上午(浦東新區(qū)惠南鎮(zhèn)拱為路2800號(hào))