始自2009年的醫療衛生體制改革，至今已經進入第6個年頭。由于過去幾年的改革多是在局部進行，已經無法滿足人民群眾解決“看病難、看病貴”問題的迫切需求，2014年以來中央層面加大了醫改推進力度，醫改進入攻堅期和深水區。對于清除盤根錯節的“硬骨頭”，使多年積累的體制機制頑疾在新一輪公立醫院改革中得以破解，社會各界充滿期待。
分級診療：基層落實仍存障礙
所謂分級診療，是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同難度的治療，通過層層轉診，逐步實現從全科到專業化的醫療過程。在分級診療模式下，形成小病在社區、大病進醫院、康復回社區的理想就醫格局。
然而目前，多家大醫院的醫務人員反映，就診者中有約三分之一的常見病是可以在基層醫院解決的。北京宣武醫院、北京積水潭醫院30%的就診者只是開藥。遼寧省衛計委體制改革處處長計立群表示，遼寧縣區級醫院患者的外轉率達25%，其中大多數為常見病和多發病，卻占用了近40%的新農合資金。
基層醫院門可羅雀，大醫院人滿為患。中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰認為，病人過多流向縣級及以上醫院，加重了“看病難”和醫保基金負擔。
國務院辦公廳不久前印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，明確提出構建布局合理、分工協作的醫療服務體系，推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。但記者最近在基層走訪調研發現，分級診療在基層落實出現了一些不良苗頭。
——“權力轉診”浮現。一些村民表示，在開新農合醫療轉診審批單時，不僅“跑斷腿”，還得給有轉診權的醫生、科主任“意思意思”，為此醫患矛盾有所增加。沈陽市人大代表韓春榮說，曾有縣級衛生機構領導坦言，轉診方面存在不正之風，有關系的怎么都能轉出來，想去哪兒就去哪兒。
——醫療水平不足還想留住患者，靠外請大夫“開飛刀”加重患者負擔。遼寧省岫巖市興隆辦事處平階村村醫李佳平告訴記者，縣級醫療機構有時接診疑難雜癥患者，水平不足不敢動手術，不是把患者轉診，而是從大醫院請來大夫“開飛刀”，并讓村民自行承擔外請費用，每次數百元到數千元不等。據了解，這已經成為多地縣醫院的普遍做法，醫院也借此提高基層就診比例應付相關部門考核。
——雙向轉診變成單向輸送，上級大醫院打著分級診療的旗號，實際成了病患資源的“抽水泵”。江蘇省鎮江市醫療保險結算中心主任李一平指出，基層醫院藥品少，患者“選優不選廉”，導致醫聯體模式中病人上轉容易下轉難。全國多座城市醫聯體集團模式中，分院向總院輸送重癥病患，輕癥患者卻難以回流，導致雙向轉診變成單向集中收納，基層醫院病源流失嚴重，不利于分級診療的可持續發展。
醫藥分開：方向明確路徑不清
“以藥補醫”始自上世紀50年代。改革開放以后，公立醫院對藥品加成的依賴逐步增強，后遺癥也逐漸顯現。北京市醫改辦主任韓曉芳曾表示，“以藥補醫”政策逐步演化成一種逐利機制，導致醫生亂開大處方、濫用抗生素，導致“看病貴”，并瓦解醫患信任。
為了破除傳統“以藥補醫”機制，全國多地對藥品加成“開刀”。2010年國家在17個城市啟動公立醫院改革試點，北京、浙江、安徽、江蘇等地作為先行者，對公立醫院進行醫藥分開改革。國務院辦公廳近日印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》也明確要求，2017年城市公立醫院全面推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革“以藥補醫”機制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。
不過，地方醫改辦、公立醫院院長等卻都向記者表達了不同程度的擔心。醫改專家、中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬說，對醫生來說，取消15%的藥品加成基本不影響其處方行為，目前決定醫生處方行為的更多是回扣。北京大學醫學部主任助理吳明等專家認為，取消藥品加成只切斷了醫院收入和藥品銷售的關系，醫生多賣藥、醫藥企業送“回扣”的鏈條并沒有完全斬斷，賽諾菲公司賄賂醫生一案就是例證。
此外，取消“以藥養醫”導致“以檢查養醫”，也是各方的憂慮之一。沈陽市口腔醫院院長張桂榮說，新醫改方案并沒有明確今后公立醫院經營的資金來源，公立醫院今后不依靠藥品加成，可能就會依靠檢查費、治療費等收入來生存。“在治療費中，心臟支架、人工關節、人工股骨頭等醫療材料及器械不僅價格昂貴，還會滋生腐敗。沒有了‘大處方’，卻多了‘大檢查’‘大治療’，患者的費用可能并沒有實質性下降。”
此外，還有業內人士擔心政府投入不足，無法完全兜底。江蘇省衛計委體改處處長趙淮躍、江蘇南京市兒童醫院副院長莫緒明等人擔心，一些地方政府財政吃緊，有限的財力能否確保對醫療機構的補償？沈陽醫學院奉天醫院院長曾憲東也表示，取消藥品加成、新的補償機制未完善前，政府投入不足會使醫院面臨困難，醫務人員的積極性也會受到影響。
社會資本辦醫：“上熱下冷”落地難
近年來，國家先后出臺多個文件支持社會資本辦醫。社會資本辦醫被視為深化醫改的“活水”，倒逼公立醫院改革的“鯰魚”。國家要求積極為社會資本進入創造條件，并鼓勵社會資本參與公立醫院改革。
記者采訪發現，鼓勵社會資本進入醫療市場的政策在省一級受到高度重視，被納入各省年度醫改計劃，但在基層的落實情況不盡如人意。據了解，一些大型民營醫院增設、擴建分院常與地方政府展開“拉鋸戰”，雙方層層找領導、寫報告。
沈陽一家大型民營醫院的副院長表示，一些地市、縣區衛生主管部門人員坦言怕民營醫院分走患者，導致公立醫院手術量和業務量下降，需政府撥款維持運營。“遼寧下發的異地新農合醫保轉診報銷的定點醫院名單，包括幾家民營醫院，但有的縣市把民營醫院從名單中剔除，影響了民營醫院的外地患者數量。”
享受不到政策支持，民營醫院在和公立醫院的競爭中，常處于負重狀態，導致虧損連連。擁有1200張開放床位、建院投資6億元的沈陽維康醫院，是東北地區最大的綜合性民資獨資醫院。然而2009年建院以來，持續虧損，2015年第一季度環比少收入近1700萬元，2014年底開設沈北分院后，醫院每月虧損100萬元以上。
沈陽維康醫院總經理、維康醫藥集團董事長劉忠臣表示，常年虧損的狀態，嚴重制約了醫院的運營發展，更影響留住和引進人才。近幾年公立醫院不斷擴建，大型民營醫院醫務人員紛紛跳槽，很多民營醫院的專家、學科帶頭人，只能從當地公立醫院、企業醫院退休人員中聘請。維康醫院醫生、護士近兩年的流失率近50%，絕大多數是30歲至40歲年富力強的人員，而醫院最老的退休返聘專家已80歲高齡。
北京大學國際醫院院長陳仲強表示，民營醫院在社會地位、學術團體以及行業重大項目建設等方面處于邊緣化狀態，醫務人員職稱晉升相對難，高端醫療人才不愿加盟，相對高水平的新鮮血液也難補充。以南開大學醫學院為例，近三年來本科、碩士、博士畢業生有415人，去民營醫院的僅2人。(半月談記者 張非非 彭卓)