本報訊 (通訊員 崔 文)“讓我看一下這位患者的報銷明細，你們都嚴格審核過了嗎?”近日，在市中心醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算窗口，市紀委監(jiān)委監(jiān)督檢查組工作人員仔細核對患者的結(jié)算單據(jù)。

　　今年以來，市紀委監(jiān)委聚焦醫(yī)保基金監(jiān)管重點難點問題，聯(lián)合市醫(yī)保局成立“雙工作專班”，創(chuàng)新建立“紀檢+醫(yī)保”聯(lián)動機制，推動構(gòu)建起制度、監(jiān)督、技術(shù)、懲處、教育“五位一體”的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，切實守護好群眾的“救命錢”。

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”“救命錢”。市紀委監(jiān)委立足監(jiān)督職責，聯(lián)動醫(yī)保、衛(wèi)健、發(fā)改、財政等9個職能部門建立聯(lián)席會議制度，通過大數(shù)據(jù)分析、實地走訪、案件復盤等方式，全面梳理出醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等五大類62項廉政風險點，形成問題清單，實施靶向監(jiān)督。

　　“我們建立了由紀委常委牽頭，監(jiān)督檢查室和派駐機構(gòu)干部為主體的4個室組聯(lián)動監(jiān)督單元。”市紀委監(jiān)委相關(guān)負責人介紹，監(jiān)督組聚焦醫(yī)保基金使用中的審核結(jié)算、支付管理等重點環(huán)節(jié)，采取“四不兩直”方式，對全市7個縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)開展全覆蓋監(jiān)督檢查。截至今年9月底，已推動全市醫(yī)保系統(tǒng)自查整改問題219個，535家醫(yī)藥機構(gòu)主動退還違規(guī)使用醫(yī)保基金2305.72萬元。

　　“通過這次專項治理，我們建立了更加規(guī)范嚴格的醫(yī)保基金使用監(jiān)管流程。”市醫(yī)保基金中心主任馬駿表示，“我市推動國家醫(yī)保‘知識庫、規(guī)則庫’在本地事前提醒系統(tǒng)應(yīng)用，通過監(jiān)管關(guān)口前移，實現(xiàn)高效預防。”

　　針對欺詐騙保問題隱蔽性強、專業(yè)要求高的特點，市紀委監(jiān)委創(chuàng)新監(jiān)督方式，聯(lián)合醫(yī)保、審計等部門成立專項督導組，運用大數(shù)據(jù)比對、病歷抽查、走訪患者等手段，重點核查“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為。專項整治開展以來，行政處罰醫(yī)藥機構(gòu)144家，約談187家，暫停醫(yī)保協(xié)議18家，解除醫(yī)保協(xié)議32家。

　　“通過將國家醫(yī)保系統(tǒng)智能審核‘知識庫、規(guī)則庫’發(fā)放給醫(yī)藥機構(gòu)自建的智能提醒系統(tǒng)，完善智能審核規(guī)則，實現(xiàn)了對醫(yī)藥機構(gòu)診療行為的實時提醒，對上傳的異常數(shù)據(jù)及時攔截，有效阻止了違規(guī)行為的發(fā)生。”市醫(yī)保局副局長孫紅介紹，市醫(yī)保基金智能監(jiān)管先行先試，緊抓國家改革試點機遇，正積極申報國家醫(yī)保智能監(jiān)管改革試點市。

　　辦案是最有力的監(jiān)督。在強化監(jiān)督檢查的同時，市紀委監(jiān)委堅持“一案雙查”，既查違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，又查監(jiān)管責任落實不力問題。嚴肅查處了市中醫(yī)醫(yī)院2起違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，給予相關(guān)責任人政務(wù)處分;對洛南縣醫(yī)保局副局長鄭某濫用職權(quán)問題立案審查并采取留置措施。專項整治以來，市縣組織各類檢查及自查共追回及處罰金額2891.71萬元，解除服務(wù)協(xié)議9家，移交公安3家，刑事拘留14人、批捕6人，公開曝光典型案例3家。

　　為深化以案促改，市紀委監(jiān)委梳理出內(nèi)外勾結(jié)騙保、藥品采購回扣等8類易發(fā)問題，督促制定《醫(yī)保基金領(lǐng)域監(jiān)督執(zhí)紀工作指引》，建立問題線索快查快辦機制。同時，向市醫(yī)保局等部門發(fā)出紀檢監(jiān)察建議、工作建議5份，推動出臺《商洛市醫(yī)療保障費用審核管理辦法》等12項制度，健全醫(yī)保支付資格記分管理、定點醫(yī)藥機構(gòu)準入退出等機制。

　　“我們要求全市定點醫(yī)療機構(gòu)壓實醫(yī)保基金使用主體責任，完善內(nèi)部管理，加強宣傳培訓，并在顯著位置公示投訴舉報渠道。”市紀委監(jiān)委第六紀檢監(jiān)察組組長王鋒表示，通過開展“以案促改”警示教育、組織專題培訓等方式，推動構(gòu)建醫(yī)保基金社會共治格局。

　　“守護醫(yī)保基金安全永遠在路上。”市紀委監(jiān)委相關(guān)負責人表示，下一步，將持續(xù)完善醫(yī)保基金使用監(jiān)管體系，在深化專項整治、健全制度機制、提升監(jiān)管能力上下功夫，推動醫(yī)保基金使用更加規(guī)范、透明，讓每一分“救命錢”都真正用在群眾身上。