堂吉偉德

　　國家發改委新聞發言人、價格司司長施子海昨日在新聞發布會上透露，國家層面新一輪醫療服務價格改革將啟動，各地或開始逐步調整醫療服務價格。不過，醫療服務價格改革并不簡單等同于醫療服務價格漲價。記者了解到，醫療服務價格改革遵循3個原則：一是保證改革后醫院總收入不降低；二是保證公眾總體就醫負擔不增加；三是確保醫保基金可承受。

　　之所以稱之為“新一輪醫療服務價格改革”，是源于在之前，已然啟動并實施了一輪服務價格改革。總的來說，就是“降低藥品價格，提高醫事服務費價格”。藥品零差價和基本藥物的新政實施之后，醫療機構終端的藥品價格得到了總量上的控制，“以藥養醫”的現象有所好轉。同時，在對醫療服務價格進行調整之后，逐步過渡到“以醫養醫”的層次，高水平、能力強的醫生收入得到了保障，其價值也得到了充分的體現。

　　不過，從眾多地方的改革嘗試來看，醫療服務價格改革之后，卻沒有達到預期的效果。一方面，藥品成本沒有得到根本性控制，“藥品降價死”之下，新特藥有了更廣泛的市場，也蠶食了零差價和基本藥物的改革成果。另一方面，醫事服務價格的大幅上漲，包括掛號費、門診費、服務費等普遍性提高，使得醫療的總成本出現了大幅度增長。再加上“過度檢查”帶來的大處方，患者的就醫負擔沒有下降，而國家醫保的支出也沒有得到控制。

　　在前門沒有關嚴的情況下，又啟動了成本增加的后門，就必然會導致結構性失衡和總量性失序。統計公報顯示，2014年，醫院次均門診費用220元，人均衛生總費用2586.5元，實現連續多年上漲，并跑贏GDP。值得注意的是，并不是所有醫療費用都在上漲，檢查費、藥費節節攀升，而掛號、手術、護理等費用多年未變，價格都在幾元、幾十元。從國際經驗來看，一所醫院的收入應該70%來自于醫療服務收費，30%來自于檢查、藥品等收費項目。

　　很顯然，在藥品成本沒有得到實質性的控制之下，如果再提高醫事服務價格，則會帶來就醫負擔的整體上漲，患者就會為改革進行更大的成本投入。2015年3月25日，重慶市各級公立醫療機構正式實施醫改新政，不過由于改革造成了患者負擔的加重，新政也被叫停而半途而廢。如此看來，作為一項系統性的改革，醫療服務價格改革若不能堅持“總量控制”的原則，在不增加成本的基礎上，做好內部的結構優化和重組，那么改革就可能背離其預期，也無法獲得各個利益相關方的支持。

　　醫療價格改革涉及醫療機構、國家投入和所有患者，還要兼顧市場的實際情況，可謂牽一發而動全身。若不實行總量控制，那么井噴式增長的成本，將會成為國家公共財政和患者的難承之重，也無法實現有序的發展。而要實現在既有的總量成本的基礎上進行改革，那么實行內部結構的優化就是唯一的路徑。

　　在總量控制下做加減法，不是簡單的數字游戲，而需要通過反復的論證和評估，并與現有的政策及其可持續性充分結合起來。若不能慮及利益訴求、現實情況和長遠需要等綜合因素，單兵突進的改革都會進入死胡同，這也是一些地方改革失敗的原因。因而，唯有綜合各種因素并采取系統性改革，且固守“總量控制”這一底線原則，那么改革才有可期的未來。