一些定點(diǎn)醫(yī)院“內(nèi)鬼”參與分肥 不法“中介”借機(jī)賺取“手續(xù)費(fèi)”

　　新農(nóng)合基金成了“唐僧肉”

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金是國家用來緩解農(nóng)民看病貴的“救命錢”，卻屢屢被犯罪分子詐騙、套取。近年來，在全國多地均發(fā)生了新農(nóng)合詐騙案件，記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在新農(nóng)合詐騙案件中，一些定點(diǎn)醫(yī)院參與到詐騙中，通過偽造、套取參合農(nóng)民住院信息、冒名報(bào)銷、延長住院時(shí)間等方式套取新農(nóng)合補(bǔ)償金。

　　專家建議，應(yīng)加快醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，加強(qiáng)制度建設(shè)，加強(qiáng)基層監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，對個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的騙保行為采取“零容忍”態(tài)度。同時(shí)加大宣傳力度，提高參合農(nóng)民法制意識，讓參合農(nóng)民認(rèn)識到騙取新農(nóng)合基金是嚴(yán)重的犯罪行為，管好、用好新農(nóng)合這筆“救命錢”。

　　救命錢遭大肆騙取

　　醫(yī)院“內(nèi)鬼”參與分肥

　　一些地方公安機(jī)關(guān)工作人員告訴記者，新農(nóng)合是近些年詐騙刑事犯罪高發(fā)區(qū)。既有參合農(nóng)民報(bào)假賬騙取補(bǔ)償金，也有農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)虛報(bào)、瞞報(bào)、截留、隱匿基金，還有定點(diǎn)醫(yī)院勾結(jié)參合農(nóng)民偽造假住院證明、延長住院時(shí)間套取資金。

　　2015年，各級財(cái)政對于新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提升至380元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高至90元，新農(nóng)合政策惠民力度不斷加大，農(nóng)民對于新農(nóng)合惠民政策贊不絕口。

　　不過，記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，近年來，一些定點(diǎn)醫(yī)院和犯罪分子勾結(jié)，通過套取或偽造參合農(nóng)民信息、掛床騙保、冒名報(bào)銷等行為，瘋狂攫取醫(yī)保資金，對新農(nóng)合基金造成了威脅。

　　湖南郴州臨武縣公安局經(jīng)濟(jì)犯罪偵查大隊(duì)2014年9月查獲了一起特大詐騙新農(nóng)合基金案件，涉案金額達(dá)1800多萬元。

　　據(jù)臨武縣公安局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，民警調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨武縣城東醫(yī)院管理人員孫某、卓某，利用收集的參合人員證件信息，在患者未到醫(yī)院治療或是到醫(yī)院門診治療但并未住院的情況下，通過偽造患者病歷、延長患者住院時(shí)間，變更醫(yī)治病種和虛增病人住院費(fèi)用的方式，指使醫(yī)院農(nóng)合專管員將偽造的參合農(nóng)民住院醫(yī)療信息錄入與縣合管辦聯(lián)網(wǎng)的農(nóng)合系統(tǒng)，向縣合管辦報(bào)銷農(nóng)合補(bǔ)償金，大肆套取農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金，被利用的參合農(nóng)民達(dá)1.3萬多人次。截至2013年12月，臨武縣城東醫(yī)院涉嫌套取農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償款共計(jì)1800余萬元。

　　記者發(fā)現(xiàn)，詐騙新農(nóng)合基金，從編造病歷、開處方、治療，多個(gè)環(huán)節(jié)都需要包括醫(yī)院乃至有關(guān)監(jiān)管人員的全程配合，正是由于參與分肥的“內(nèi)鬼”做手腳，套取醫(yī)保資金的行為愈演愈烈。

　　湖南綏寧縣人民法院近期審結(jié)了一起新農(nóng)合詐騙案，法院審理發(fā)現(xiàn)，綏寧縣中醫(yī)院五官科負(fù)責(zé)人游某就與患者“合作”，利用患者的身份證和農(nóng)合卡，虛構(gòu)患者住院資料，偽造患者簽名，多次套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償款。

　　不法“中介”

　　聯(lián)手醫(yī)院行騙一條龍

　　記者梳理近年來發(fā)生的新農(nóng)合詐騙案件，發(fā)現(xiàn)詐騙手段不斷翻新，甚至形成一條灰色的產(chǎn)業(yè)鏈。尤其值得注意的是，異地就診報(bào)銷監(jiān)管存在漏洞，給不法分子可乘之機(jī)。

　　一是電信詐騙流行，利誘參合農(nóng)民。一些犯罪分子通過各種方式拿到參合農(nóng)民的電話號碼，群發(fā)短信、利誘參合農(nóng)民參與詐騙，一些參合農(nóng)民收到騙保短信經(jīng)不住誘惑，將自己的身份資料發(fā)給犯罪分子，讓其利用虛假的住院記錄和發(fā)票詐騙新農(nóng)合補(bǔ)償金。

　　二是行騙一條龍，“中介”賺“手續(xù)費(fèi)”。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前，收取參合農(nóng)民身份證和醫(yī)保卡已經(jīng)形成一個(gè)行業(yè)，“中介”負(fù)責(zé)收取農(nóng)民身份證和醫(yī)保卡，利用在醫(yī)院的“內(nèi)線”套取住院記錄和發(fā)票，向參合農(nóng)民收取發(fā)票面額20%左右的“手續(xù)費(fèi)”，再由參合農(nóng)民到當(dāng)?shù)剞r(nóng)合辦報(bào)賬。

　　近期，湖南沅江市人民法院公開審理了一起新農(nóng)合詐騙案，26人偽造醫(yī)療票據(jù)報(bào)銷實(shí)施醫(yī)療詐騙獲刑。據(jù)介紹，2013年6月至12月期間，犯罪嫌疑人邱某偽造廣東各醫(yī)院門診、住院收費(fèi)收據(jù)、住院清單、出院診斷證明、發(fā)票等資料，“中介”趙某以每張醫(yī)療證3000元的價(jià)格搜集參合農(nóng)民的身份證和醫(yī)療證，隨后利用微信等工具傳給邱某參合農(nóng)民的身份證和醫(yī)療證，在湖南益陽等地的合作醫(yī)療辦公室實(shí)施醫(yī)療詐騙，累計(jì)金額達(dá)100多萬元。

　　湖南是勞動(dòng)力輸出地，不少參合農(nóng)民到外地打工，因病在外地就醫(yī)需要回參合地報(bào)銷，而異地就診報(bào)銷監(jiān)管存在漏洞，各地的醫(yī)保部門沒有實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，不能實(shí)現(xiàn)信息共享。農(nóng)合辦審核人員只能從住院清單等推斷其就醫(yī)資料真?zhèn)巍＜又h農(nóng)合辦審核人員有限，如果外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員與不法分子合謀，利用虛假材料到異地進(jìn)行新農(nóng)合報(bào)銷，稽查難度很大。

　　三是基層衛(wèi)生院套取新農(nóng)合基金成風(fēng)。湖南衛(wèi)生部門一位負(fù)責(zé)人告訴記者，基本藥物制度實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”，收入銳減，便想方設(shè)法通過借用參合農(nóng)民的合作醫(yī)療證、偽造住院患者、制作假處方、假病歷產(chǎn)生虛假醫(yī)療費(fèi)用，騙取新農(nóng)合補(bǔ)助金，用于辦公經(jīng)費(fèi)及人員開支。

　　監(jiān)管漏洞亟待填補(bǔ)信息網(wǎng)絡(luò)有待建設(shè)

　　專家認(rèn)為，新農(nóng)合基金是參合群眾的“保命錢”，應(yīng)加快信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，加強(qiáng)對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管力度，對于醫(yī)院惡意套取新農(nóng)合基金的行為，予以嚴(yán)懲，同時(shí)加強(qiáng)對參合農(nóng)民的法制教育，讓參合農(nóng)民認(rèn)識到騙取新農(nóng)合基金是嚴(yán)重的犯罪行為。

　　湖南省臨湘市衛(wèi)生局副局長李先春說，目前，新農(nóng)合基金運(yùn)行存在風(fēng)險(xiǎn)，安全受到挑戰(zhàn)，基金支出壓力陡增。

　　湖南省衡陽市第一人民醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保拖欠醫(yī)院資金是“老問題”，而如今新問題是新農(nóng)合也出現(xiàn)拖欠醫(yī)院補(bǔ)償款，讓一些醫(yī)院苦不堪言。

　　記者從湖南省衛(wèi)計(jì)委獲悉，2015年，湖南省新農(nóng)合各級財(cái)政補(bǔ)助達(dá)380元每人每年，比2014年提高60元；各級財(cái)政對新農(nóng)合基金的補(bǔ)助規(guī)模預(yù)計(jì)將達(dá)到198億元，比2014年增加約31億元。同時(shí)，湖南省將在全省推開大病保險(xiǎn)制度，通過新農(nóng)合基金委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦途徑，對自付費(fèi)用偏高的大病患者再次進(jìn)行補(bǔ)償，進(jìn)一步降低農(nóng)村大病患者的負(fù)擔(dān)。

　　據(jù)湖南省衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，湖南省已逐步建立和完善了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制。湖南省衛(wèi)生計(jì)生委新農(nóng)合考核工作，考核涉及新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)、病例稽核，并將次均住院費(fèi)用增長率、次均可報(bào)銷住院費(fèi)用比例、新農(nóng)合目錄外藥品費(fèi)用比例等納入考核范圍。

　　據(jù)湖南省衛(wèi)計(jì)委介紹，湖南省衛(wèi)生部門對于四大騙保行為“零容忍”：一是偽造病歷套取騙取新農(nóng)合基金；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取掛床住院、分解住院、串換診療項(xiàng)目和藥品等手段，騙取新農(nóng)合基金；三是非參合人員冒用參合人員身份進(jìn)行就診、住院，騙取新農(nóng)合基金；四是醫(yī)院降低住院標(biāo)準(zhǔn)，收治達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參合人員入院治療，套取新農(nóng)合基金。

　　記者從湖南省衛(wèi)計(jì)委了解到，湖南省將每年對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行考核，并將關(guān)鍵性、綜合性醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)管控與醫(yī)務(wù)人員的定期考核、醫(yī)院等級評審及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃等掛鉤。

　　專家認(rèn)為，應(yīng)從以下方面加強(qiáng)對新農(nóng)合基金的監(jiān)管。

　　一是加快醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。目前，我國醫(yī)保信息尚無統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)，各地沒有實(shí)現(xiàn)信息共享，重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷騙取醫(yī)保資金的案例屢見不鮮，應(yīng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享平臺，實(shí)現(xiàn)住院票證網(wǎng)絡(luò)查詢和住院時(shí)間、地點(diǎn)等基本信息查詢共享，并將醫(yī)保卡使用情況記入個(gè)人誠信檔案，直接與報(bào)銷額度掛鉤，維護(hù)新農(nóng)合基金的運(yùn)行安全。

　　二是應(yīng)嚴(yán)厲打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取新農(nóng)合基金行為，建立“新農(nóng)合”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。湖南岳陽樓區(qū)衛(wèi)生局局長楊曉明建議，對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造病歷套取騙取新農(nóng)合基金、掛床住院、串換診療項(xiàng)目和藥品等騙取新農(nóng)合基金的行為，采取降低報(bào)銷比例、暫停或取消定點(diǎn)資格等嚴(yán)厲措施。

　　三是加強(qiáng)制度建設(shè)。建立嚴(yán)格透明的財(cái)務(wù)、審計(jì)制度，及時(shí)堵上監(jiān)管漏洞。衛(wèi)生行政主管部門、紀(jì)檢部門加強(qiáng)監(jiān)督，實(shí)行責(zé)任追究制，對因監(jiān)管不力造成嚴(yán)重后果的機(jī)關(guān)和個(gè)人追究其相應(yīng)責(zé)任。

　　四是加強(qiáng)參合農(nóng)民的普法教育。加大宣傳力度，讓參合農(nóng)民認(rèn)識到騙取新農(nóng)合基金是嚴(yán)重的犯罪行為，增強(qiáng)其法制意識。同時(shí)，解決好農(nóng)合辦管理人員及其工作人員編制、經(jīng)費(fèi)等問題，探索切實(shí)可行的績效考核辦法，調(diào)動(dòng)基層工作人員的積極性。記者 帥才