“領導干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責任落實不力是城市公共安全的最大威脅。”
“這是一起對群眾性活動預防準備不足、現場管理不力、應對處置不當而引發的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴重后果的公共安全責任事件”。
21日，上海市發布“12·31”外灘擁擠踩踏事件的調查報告。還原此次事件發生的經過表明，這是一場本可避免的災難。令人痛心的是，“海恩法則”又一次殘酷魔現，36個鮮活的生命消亡于松散的安全鏈條上。
本需強調的“一字之差”：燈光秀易址信息不暢
自2012年元旦跨年啟動以來，外灘燈光秀一直是上海跨年的一個招牌活動，外灘風景區也是國內外游客來上海的“首選之地”。2014年11月，鑒于在安全等方面存在一定不可控因素，黃浦區政府向上海市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風景區舉行；12月9日決定在外灘源舉行，活動現場觀眾控制在3000人左右。
調查報告指出，直至12月30日，黃浦區旅游局才對外正式發布了新年倒計時活動調整信息，對“外灘”與“外灘源”的區別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。
“地址變更的宣傳報道、與公眾的溝通很不夠，即使是土生土長的上海人，對外灘和外灘源的區別也不甚了解，導致現場人流量并沒有因活動的取消而減少。”調查組邀請的專家組成員、國務院原參事、原國家安監局副局長閃淳昌說，在風險評估、風險管理、風險溝通上都存在問題。
調查報告認為，“作為歷年新年倒計時活動以及2015年新年倒計時活動的承辦方，黃浦區旅游局對活動場所變更風險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分，負有管理責任”。
本該進行的“事前預防”：沒有專門風險評估
正是由于外灘燈光秀的取消，當晚相關活動安保的級別也因此下降至區級管理：沒有采取封站和封路等較高級別流量控制手段，沒有安排與2014年跨年夜相當的警力，沒有啟動大規模的志愿者服務。
黃浦公安分局僅會同黃浦區市政委等有關部門，對外灘風景區及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴重不足。
雖然后期也增調警力，但截至當日23時30分，黃浦公安分局在外灘風景區、南京路沿線布置警力只有510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。
“外灘歷來都是進行燈光秀和跨年的主要場所之一，即使沒有組織的活動，那里的風險也應該進行評估。”閃淳昌說，然而上海黃浦公安機關未對外灘風景區安全風險進行專門評估。而且與往年相比，警力配備懸殊，這正是思想麻痹的體現。
本應上報的“電話記錄”：人流量大未及時研判
數據顯示，截至事發當日20時至21時，外灘風景區的人員流量約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發生時約31萬人，一直處于進多出少、持續上升的趨勢。
然而，對于人流量的上升，上海公安黃浦分局卻未及時研判、預警、未發布提示信息。當日21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員致電外灘分指揮部，得知當時外灘風景區和南京路步行街人員流量為“六七成”(民警憑經驗對人員密集程度的判斷)，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心，直至22時45分，黃浦公安分局上報，說外灘風景區觀景平臺人員流量為“五六成”。
調查報告認為，上海公安黃浦分局負有直接管理責任：對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施；未報請黃浦區政府發布預警；對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求未作響應；在現場現有警備明顯不足的情況下，只對警力部署作了調整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區政府和市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求。
失職的“守夜人”：黃浦區委書記、區長等11人被建議處理
跨年夜23時35分，外灘觀景平臺上的僵持人流發生對沖，繼而引發多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏發生。這一導致36人死亡、49人受傷的慘痛事件，誰該負責？
變更信息宣傳嚴重不到位、預防準備嚴重缺失、研判預警不及時、應對處置失當，即使是一起群眾性活動，公安、旅游等部門都難辭其咎。調查報告建議，對11名責任人進行處理。
調查報告指出，黃浦區副區長、黃浦公安分局黨委書記、局長周正對事件發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務、行政撤職處分；
黃浦區區委常委、分管旅游工作的副區長吳成，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長陳榮霖等人，對事件發生負有重要領導責任，分別被建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分或行政記過處分等處理。
維護人民群眾生命財產安全和城市運行安全，是政府法定的職責和應盡的義務。即使是沒有組織的活動，作為守夜人，當地政府也必須對安全進行“全方位負責”。記者梳理了2014年十余起特大安全事故發現，300余名地方官員被追責，其中正局級及以上4人。
此次事件中，調查報告建議，給予上海市市委委員、黃浦區區委書記周偉，黃浦區區委副書記、區長彭崧撤職處分。
閃淳昌認為，“對區委書記這樣的地方‘一把手’嚴厲問責，就是因為他身為黨委領導統籌考慮不到位。政府作為主導公共場所安全的‘守夜人’，有著不可推卸的責任。”
外灘踩踏為何是“事件”不是“事故”？
“外灘踩踏不是生產經營活動，也不是有組織的大規模群眾性活動，因此不能定義為‘事故’。”閃淳昌告訴記者，依據相關法律規定，事故通常是責任事故，是有關人員因為違反有關規章、法規或規程而引發。
上海市法制辦副主任劉平說，事故和事件的認定，與處理不處理人沒有關系，還是要看本身的性質，例如政府有沒有作為，是直接的責任、過錯還是間接的履行職責不夠。
記者獲悉，事件發生后，依據《突發事件應對法》和上海市相關法規，上海先后組織100多人開展調查，上海市委常委、常務副市長屠光紹任調查組組長，副市長周波任副組長，同時邀請了國家和上海市應急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調查進行分析論證。
“為了弄清事實，調查組專門查看了外灘區域36個監控探頭拍攝的累計70個小時的視頻錄像。”調查組成員熊新光介紹，參與調查人員前后超過100人，組內有38人脫產參與調查，查閱了195份政策、法規、會議紀要等相關資料，對51名有關部門領導進行談話；通過現場勘驗、調查取證，問詢了96名當時在現場的人員，包括家屬、游客、現場執行民警、工作人員等，確保在事實基礎上進行客觀分析。
城市之殤：把踩倒的公共安全扶起來
城市的規模越龐大，功能越復雜，它可能出現問題的地方越多，潛在的危機越大。調查報告指出，領導工作思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責任落實不力是城市公共安全的最大威脅。
——消除法律盲點。突發事件應對法已頒布七年之久，而在事件出現時，卻出現了嚴重缺乏公共安全風險防范意識，對重點公共場所存在的大量人員聚集風險未做評估，預防和應對準備嚴重缺失，事發當晚預警不力，應對措施失當等一系列問題。
劉平說，這是一次沉痛的普法教育案例，有關安全的法律規定必須不折不扣“落地”。上海將盡快制訂本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發聚集活動管理，填補無主辦單位大型群眾活動的管理空白。
“這種沒有組織的群眾性活動如何確保安全，我們原來的公共法律法規就不完善，沒有明確的責任條款。”閃淳昌說，這方面的法律有缺失，從上海到國家層面都需要改進完善。
——補齊管理短板。調查報告建議，在梳理風險隱患清單的同時，督促相關經營和管理單位制定應急預案，做到“有組織活動預案，無組織活動也要有預案”。
有受訪專家表示，在不少國家，出現突發性公共安全事件時，預警分級制度作用顯著：到達一定級別后，應急指揮官可全權調動非常規資源進行處置，不需要向上匯報。而在我國目前的預警通報系統中，面向公眾的預警信息發布制度還不完善，不少危及安全的重要信息難以第一時間有效告知公眾。
調查報告明確，要健全“誰主管、誰監測、誰預警、誰發布”的預警管理機制，利用大數據加快構建上海統一的公共安全信息平臺，實現信息共享，進一步加強預警信息的溝通。
——安全教育“補課”。有業內人士介紹，目前我國真正有自救、互救能力的公民比例不足2%，與一些發達國家70%以上的自救知識普及率差距明顯。
上海市反恐研究中心副主任顧定國表示，回顧此前的安全教育，大多是災難推動型，即某處先發生災難、造成傷亡后，才開展有針對性的教育，缺乏前瞻性，不少公眾存在“和平麻痹”狀態。一個國家的抗災能力應由多層次組成，從政府到社會，到社區、家庭乃至個人，所有力量形成一個穩定的金字塔結構。
調查報告指出，加強人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項重要工作，需要常抓不懈，要充分發揮“5·12”防災減災日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統媒體和新媒體，開展安全知識普及。(記者周琳、葉健、吳振東、朱翃)