分開

本報(bào)記者 方芳

    國務(wù)院辦公廳近日發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，意見提出，到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開，要破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分開，提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下，構(gòu)建分級(jí)診療就醫(yī)格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。

    目前，全國各地分布著約6800家城市公立醫(yī)院。2010年，我國在17個(gè)城市啟動(dòng)了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，2014年試點(diǎn)城市擴(kuò)大到34個(gè)，今年改革試點(diǎn)城市將增加到100個(gè)。北京是第一批17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一。

    措施一

    推進(jìn)醫(yī)藥分開 公立醫(yī)院將取消藥品加成

    意見要求，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。

    將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。對(duì)醫(yī)院的藥品貯藏、保管、損耗等費(fèi)用列入醫(yī)院運(yùn)行成本予以補(bǔ)償。

    按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展。力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥品占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。

    ■北京落點(diǎn)：5家醫(yī)院已試點(diǎn)醫(yī)藥分開

    2012年7月1日起至今，北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院5家市屬醫(yī)院分三批實(shí)施醫(yī)藥分開，取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。

    北京市醫(yī)管局局長封國生近日表示，截至今年2月底，5家試點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)保患者的藥占比由過去的70%下降到了現(xiàn)在的58.8%，門診次均醫(yī)療費(fèi)用減少了54.84元，次均藥品費(fèi)用（門診看一次病的用藥費(fèi)用）減少了82.85元。患者個(gè)人的自付費(fèi)用減少了60.4元。

    措施二

    理順服務(wù)價(jià)格 升護(hù)理費(fèi) 降大型設(shè)備檢查費(fèi)

    意見提到，在保證公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)保基金可承受、群眾整體負(fù)擔(dān)不增加的前提下，試點(diǎn)城市要在2015年制定出臺(tái)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案。

    經(jīng)科學(xué)測(cè)算，在降低藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用和取消藥品加成的同時(shí)，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，特別是診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)等服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

    改革價(jià)格形成機(jī)制，逐步減少按項(xiàng)目定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量，積極探索按病種、按服務(wù)單元定價(jià)。逐步理順不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

    醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付、分級(jí)診療等政策要相互銜接。加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管，建立價(jià)格監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制，及時(shí)防范價(jià)格異動(dòng)。加大對(duì)價(jià)格壟斷和欺詐等違法行為的查處力度。

    ■北京落點(diǎn)：年內(nèi)啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革

    北京市衛(wèi)計(jì)委日前表示，今年北京將按照部署啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。

    據(jù)悉，北京的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格自1999年之后一直沒有調(diào)整，如果今年能按計(jì)劃啟動(dòng)，將是醫(yī)療價(jià)格16年來首次調(diào)整。

    市衛(wèi)計(jì)委副主任鐘東波表示，衛(wèi)計(jì)委去年已經(jīng)完成所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清理工作，并且開展標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革不是普遍漲，而是價(jià)格的內(nèi)部調(diào)整，通過總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，起到改變醫(yī)療行為、改變資源配置的目的。價(jià)格有升有降，升的主要是明顯虧損的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)格，降的主要是大型檢查以及耗材的價(jià)格。

    據(jù)記者了解，目前護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等很多醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重背離勞動(dòng)價(jià)值。例如護(hù)理費(fèi)，目前北京一級(jí)護(hù)理一天的價(jià)格只有9元，二級(jí)護(hù)理7元，三級(jí)護(hù)理5元。

    鐘東波談到，價(jià)格調(diào)整還有一個(gè)很重要的作用是理順各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格關(guān)系，使大醫(yī)院看常見病、多發(fā)病不合算，引導(dǎo)大醫(yī)院將更多力量放在治療疑難重癥上。

    此前北京在試點(diǎn)醫(yī)藥分開時(shí)，將原來“以藥補(bǔ)醫(yī)”的收入轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)事服務(wù)費(fèi)，從“賣藥”轉(zhuǎn)向“賣服務(wù)”，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值，激發(fā)工作積極性。同時(shí)實(shí)行醫(yī)保定額報(bào)銷。醫(yī)保患者在門診就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)均由醫(yī)保定額報(bào)銷40元，占絕大多數(shù)的普通門診患者每次僅需支付2元的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。

    門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不同標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)拉開價(jià)格差距，實(shí)現(xiàn)用價(jià)格杠桿引導(dǎo)患者合理分級(jí)就診，醫(yī)療資源使用效率得以提升。統(tǒng)計(jì)顯示，改革以來，在醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的梯度引導(dǎo)下，普通門診量增加了3.67%，而專家門診的就診量下降了19.8%。這意味著一些常見病、多發(fā)病已被引導(dǎo)至普通門診。

    措施三 構(gòu)建分級(jí)診療 預(yù)約轉(zhuǎn)診要占到20%以上

    意見提出，為了緩解大醫(yī)院看病難，要構(gòu)建分級(jí)診療服務(wù)模式。推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，到2015年底，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級(jí)醫(yī)院普通門診就診人次。

    按照國家建立分級(jí)診療制度的政策要求，在試點(diǎn)城市構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。落實(shí)基層首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療和轉(zhuǎn)診服務(wù)，注重發(fā)揮全科醫(yī)生作用，推進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)。逐步增加城市公立醫(yī)院通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生預(yù)約掛號(hào)和轉(zhuǎn)診服務(wù)號(hào)源，上級(jí)醫(yī)院對(duì)經(jīng)基層和全科醫(yī)生預(yù)約或轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。

    ■北京落點(diǎn)：今年九項(xiàng)措施推進(jìn)分級(jí)診療

    市衛(wèi)計(jì)委日前表示，今年北京將從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、大醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)政策三方面入手，采取九項(xiàng)措施推進(jìn)分級(jí)醫(yī)療。

    其中包括新農(nóng)合將借鑒其他地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，探索實(shí)行新農(nóng)合當(dāng)?shù)匾患?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制，除規(guī)定的特殊情況外，參合人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診，自行到大醫(yī)院或常住縣(區(qū))域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，其就診報(bào)銷比例將降低或者不予報(bào)銷。目前，具體實(shí)施方案正在制定中。

    在實(shí)行基層首診的同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也須為患者做好轉(zhuǎn)診的聯(lián)系服務(wù)工作，幫助有需要的患者順暢轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院。本市要求大醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診病人優(yōu)先、敞開供應(yīng)號(hào)源，至少30%的號(hào)源用于滿足社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診所需，讓基層有需要的病人能充分享受大醫(yī)院的轉(zhuǎn)診服務(wù)。

    截至2014年12月底，各區(qū)縣根據(jù)轄區(qū)居民分布和醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，共成立了區(qū)域醫(yī)聯(lián)體30個(gè)，包括30家核心醫(yī)院，296家合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)。朝陽、海淀兩區(qū)分別建立了4個(gè)和5個(gè)醫(yī)聯(lián)體，率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體轄區(qū)內(nèi)居民全覆蓋。今年本市將推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體對(duì)全市居民的覆蓋。

    措施四 建立電子檔案 六成基層醫(yī)院與大醫(yī)院信息共享

    針對(duì)醫(yī)療信息化，意見提出，建立動(dòng)態(tài)更新的標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)庫，完善技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和安全防護(hù)體系。

    2015年年底前，實(shí)現(xiàn)行政區(qū)域內(nèi)所有二級(jí)以上公立醫(yī)院和80%以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與區(qū)域平臺(tái)對(duì)接，各試點(diǎn)城市基本完成所有二級(jí)以上醫(yī)院信息化標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，60%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院建立遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)。

    ■北京落點(diǎn)：完成全市電子病歷共享平臺(tái)

    記者從市衛(wèi)計(jì)委了解到，北京今年將完成北京地區(qū)人口健康信息化頂層設(shè)計(jì)。制定區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)共享及數(shù)字醫(yī)院等標(biāo)準(zhǔn)，完成全市電子病歷共享平臺(tái)和部分區(qū)縣級(jí)平臺(tái)建設(shè)，初步實(shí)現(xiàn)30家以上醫(yī)院和8個(gè)區(qū)縣的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)患者就診的化驗(yàn)、影像、診斷等信息共享，為實(shí)現(xiàn)首都健康云奠定基礎(chǔ)。

    降

    措施五 改革醫(yī)保付費(fèi) 按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)

    意見還要求，深化醫(yī)保支付方式改革。建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)方式。2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。

    到2015年年底，試點(diǎn)城市實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)要達(dá)到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的30%，擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)和住院患者按病種付費(fèi)的覆蓋面，實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。

    充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，有效控制醫(yī)療成本，逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。利用商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的專業(yè)知識(shí)，發(fā)揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱和醫(yī)患矛盾。

    ■北京落點(diǎn)：試點(diǎn)多種付費(fèi)方式組合

    早在2011年下半年，北京就在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等醫(yī)院實(shí)施總額預(yù)付試點(diǎn)。按照“總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)”的總額預(yù)付原則確定醫(yī)保基金預(yù)算管理指標(biāo)。該指標(biāo)是在醫(yī)保基金收支情況的基礎(chǔ)上，給予適當(dāng)增量確定的。醫(yī)保基金依據(jù)上述指標(biāo)向醫(yī)院按月預(yù)付，指標(biāo)內(nèi)節(jié)約全額歸醫(yī)院，超額部分由醫(yī)保基金和醫(yī)院共同分擔(dān)。2013年已在北京市二級(jí)以上醫(yī)院全部實(shí)行。

    去年，市衛(wèi)計(jì)委深化平谷區(qū)新農(nóng)合綜合支付方式改革試點(diǎn)，對(duì)區(qū)醫(yī)院所有符合條件的新農(nóng)合短期住院患者，實(shí)施按病種付費(fèi)管理；對(duì)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及精神病院新農(nóng)合患者，實(shí)施按床日付費(fèi)；在兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了門診按人頭限額付費(fèi)改革。

    今年本市將積極推廣新農(nóng)合綜合支付方式改革。在平谷試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)推廣新農(nóng)合按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按人頭限額付費(fèi)等綜合支付改革試點(diǎn)。擴(kuò)大包括“共保聯(lián)辦”方式在內(nèi)的商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的試點(diǎn)范圍。

    措施六 建立合理薪酬 嚴(yán)禁給醫(yī)生設(shè)創(chuàng)收指標(biāo)

    意見中提到，要建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，構(gòu)建各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系，控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。

    公立醫(yī)院負(fù)責(zé)內(nèi)部考核與獎(jiǎng)懲，突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升、個(gè)人薪酬掛鉤。完善公立醫(yī)院用藥管理，嚴(yán)格控制高值醫(yī)用耗材的不合理使用。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

    ■北京落點(diǎn)：逐步提高人員費(fèi)用比例

    北京今年將探索推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬分配制度改革。支持各醫(yī)療單位建立科學(xué)的人員績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生人才價(jià)值、適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的分配體系。在控制醫(yī)藥費(fèi)用增長速度的前提下，逐步提高人員費(fèi)用占公立醫(yī)院經(jīng)常性支出的比例。研究試行與公益性績(jī)效考核掛鉤的院長年薪制。監(jiān)測(cè)不同層級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員薪酬水平，加以合理引導(dǎo)。

    短評(píng)

    公立醫(yī)院改革急需一把“公益標(biāo)尺”

    城市公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)的主體，這些醫(yī)院能否回歸公益屬性，關(guān)系到整個(gè)醫(yī)改的成敗。國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，城市公立醫(yī)院建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。這有利于摸清當(dāng)前公立醫(yī)院公益性存在哪些短板以及如何彌補(bǔ)，落實(shí)效果值得公眾期待。

    長期以來，堅(jiān)持公益性始終是公立醫(yī)院改革所倡導(dǎo)的基礎(chǔ)方向之一，但對(duì)衡量公益性的標(biāo)尺卻一直未形成一致意見。專家和業(yè)內(nèi)人士在“只要是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就具有公益性”“只要執(zhí)行政府定價(jià)面向普通患者服務(wù)就堅(jiān)持了公益性”“只要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)就具有公益屬性”等觀點(diǎn)上爭(zhēng)論不休。這些分歧在一定程度上導(dǎo)致公立醫(yī)院的公益性改革缺乏標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)，公立醫(yī)院公益性沒有得到堅(jiān)定維護(hù)，逐利機(jī)制仍頑固存在，改革推進(jìn)與群眾渴求產(chǎn)生了不小的差距。

    公立醫(yī)院改革的核心是回歸公益性，但當(dāng)前分配制度改革滯后、補(bǔ)償機(jī)制不順等制約改革深化的因素仍然存在。在以藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制下，醫(yī)院只有多賣藥、賣貴藥、多做檢查、多用耗材才能多掙錢，直接形成群眾不滿意的“看病貴”現(xiàn)象。從患者身上賺取大部分收入，是公立醫(yī)院雖然姓“公”，但沒有體現(xiàn)公益性的病根。

    深化公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院急需一把“公益標(biāo)尺”。此次改革提出，衛(wèi)生計(jì)生行政部門要制定公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，考核指標(biāo)應(yīng)該更側(cè)重恢復(fù)大醫(yī)院疑難雜癥診治中心的功能，防止其無度擴(kuò)張“虹吸”小醫(yī)院資源；應(yīng)該引導(dǎo)大醫(yī)院注重費(fèi)用控制、減輕患者負(fù)擔(dān)，杜絕為經(jīng)濟(jì)利益多賣藥、過度檢查；應(yīng)該引導(dǎo)大醫(yī)院更側(cè)重以病人為中心，提高患者就醫(yī)滿意度等。這些具體指標(biāo)和指導(dǎo)方向，無疑有利于破除長期以來制約公立醫(yī)院公益性改革的痼疾。

    應(yīng)該指出的是，在用“公益標(biāo)尺”評(píng)價(jià)公立醫(yī)院公益性、指導(dǎo)公立醫(yī)院發(fā)展時(shí)，也需要改革當(dāng)前公立醫(yī)院普遍采用的運(yùn)行機(jī)制。一方面改變以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象，切實(shí)減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)；另一方面要在降低藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用的同時(shí)，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)獲得合理的收入。在改革中，政府投入責(zé)任應(yīng)該重點(diǎn)落實(shí)，以從根本上改變公立醫(yī)院絕大部分運(yùn)營費(fèi)用靠從市場(chǎng)賺取的局面。（記者 李亞紅 閆祥嶺）